EEEETATIDLD py fies erste 53d SURAT PERINGATAN PELANGGARAN KESELAMATAN KERJA Surat Peringatan Ini Dikeluarkan Apabila Pekerja Telah Melakukan Pelanggaran Terhadap Keselamatan Kerja Yang Dapat Membahayakan Diri Sendiri Ataupun Orang Lain, Telah terjadi pelanggaran peraturan KESELAMATAN KERIA yang diakukan ole Nama :Kardan Jabatan : Kepala Tukang Pemasangan GRC Tanggal 212 April 2022 Waktu 214.10 WITA Tempat rea Proyek Jenis Pelanggaran _: Tidak menggunakan helm dan rompi Untuk kejadian tersebut makan anda mendapatian Surat Peringatan (7) I ‘Akibat pelanggaran tersebut kemungkinan yang dapat terjadi adalah Tertimpa/kejatuhan material dari atas, terbentur Tindakan perbaikan yang dilakukan setelah kejadian Rekomendasi dari atasan pelanggar Nama : Melkron, Tanda Tangan : Jabatan :Pelaksana Lapangan Tanggal Rekomendasi dari HSE: helm wajib digunakan selama berada diarea pekerjaan meskipun tidak ada pekerjaan diatas atau melewati area yang memiliki potensi kepala terbentur Komentar dari pelanggar: Nama :Kardan Tanda Tangan Jabatan :Kepala Tukang Pemasangan GRC Tanggal Nominal denda pelanggaran —: Rp. 100.000 Dilaporan dan dibuat oleh Disetujui oleh (Koge Tpotok S) (Supriyanto Salam, ST.) 3 Project Manager Dipindai dengan CamScannertll TOTALINDO Buliding Construction Saksit Nama Jabatan Peruahaan Saksill Nama Jabatan Peruahaan + Rahmot Setiawantanggal : Safety wen — Tanda Tangan 2 Dysq Ubersalers + Cusmin Tanggal 2 (Log }rorz Fe » (2/o4/oor9 + Marva Tanda Tangan : + Dyas ubercalcti Dipindai dengan CamScanner