Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jln. Raya Gondang Ds. Gondang Kec. Gondang Telp. 081217124077
Kode Pos 66263
Tulungagung

TANDA TERIMA SAMPEL SPUTUM

Tanggal pengiriman : 14 Januari 2022


Dari Fasyankes : Puskesmas Gondang
Ke laboratorium TCM : Puskesmas Kauman
Jumlah sampel sputum : 1 Sampel
Data Terduga sebagai berikut :
No sampel ID Nama Terduga Umur Alamat
Dsn. Cabe RT.001 RW.001
1 22/P3504170101/1/0002 BINTANG NANDO ARHINZA 19 Kec. Gondang, Kab.
Tulungagung, Jawa Timur

Yang Menerima Yang Mengirim


Puskesmas Kauman Puskesmas Gondang

Mochamad Rizaldi S, A.Md.Ak Triyas Nurhayati, A.Md.Ak


19931229 202012 1 005 19950108 202012 2 011

Anda mungkin juga menyukai