Hal : Permohonan Banding ......,.....

Juli 2022
Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Kepada Yth.
Rektor IAIN Kudus
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No HP/WA : …………………………………………………………

Dengan ini kami mengajukan permohonan banding Uang Kuliah Tunggal

(UKT), di kerenakan (................................................................................................)
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan penuh
tanggung jawab dan kemudian apa bila data yang saya lampirkan data palsu atau
tidak benar saya siap di beri sanksi seberat-beratnya, berikut ini kami lampirkan:

A. PERSYARATAN UMUM :
1. Surat Permohonan Ditujukan kepada Rektor;
2. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM);
3. Foto Rumah (Depan);
4. Foto Rumah (Belakang);
5. Foto Rumah (Kanan);
6. Foto Rumah (Kiri);
7. Scan Kartu Keluarga (KK);
8. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
9. Scan KTP Kedua Orang Tua
10. Slip Pembayaran Listrik 3 bulan terakhir;
11. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua;
12. Slip Gaji .

B. PERSYARATAN KHUSUS (bukti/surat keterangan yang sah terkait status

orang tua/wali, dengan memenuhi salah satu kriteria berikut) :
1. Surat Kematian dari Kelurahan/Desa;
2. Surat Keterangan Orang Tua Sakit Berat Permanen dari Dokter;
3. Surat Keterangan Orang Tua Terkena Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dari
Perusahaan;
4. Surat Keterangan Orang Tua Dinyatakan Pailit atau Penurunan Pendapatan
dari Desa.

Mengetahui,
Orang Tua Wali Pemohon

(…………………….) (…………………….)