POLINDES JULANG POLINDES JULANG

JL. Lanud Gorda, KM.2 (Depan Kantor Desa Julang) JL. Lanud Gorda, KM.2 (Depan Kantor Desa Julang)
Bidan Ainatul Ulfa Karimah,A.M.Keb Bidan Ainatul Ulfa Karimah,A.M.Keb
HP. 082280417041 HP. 082280417041
SIPB : 440/108/III/SIPB/DPMPTSP/2022 SIPB : 440/108/III/SIPB/DPMPTSP/2022

SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : …………………………………………….. Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Ainatul Ulfa Karimah, A.M.Keb dengan Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Ainatul Ulfa Karimah, A.M.Keb dengan
Ini menerangkan sesungguhnya bahwa : Ini menerangkan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….
Umur : ……………………………………………. Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
-------------- ISTRI DARI -------------- -------------- ISTRI DARI --------------
Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….
Umur : ……………………………………………. Umur : …………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
Telah melahirkan seorang anak ke ……… ( ……………) Telah melahirkan seorang anak ke ……… ( ……………)
Diberi nama : ……………………………………………. Diberi nama : …………………………………………….
Hari : ………………… Jenis Kelamin : ………………… Hari : ………………… Jenis Kelamin : …………………
Tanggal/Bulan/Tahun : ………………… Berat Badan : ………………gram. Tanggal/Bulan/Tahun : ………………… Berat Badan : ………………gram.
Pukul : ………………… Panjang Badan : …………………cm. Pukul : ………………… Panjang Badan : …………………cm.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cikande, ………………….. 20 Cikande, ………………….. 20
Pemeriksa Pemeriksa