Bentuk 53A

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
PENGESAHAN PEMAKAIAN PESAWAT PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
Nomor : ..................................

Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan :

Membaca : 1. Surat permohonan pengesahan pemakaian Pesawat Angkat

dan
Angkut dari : ...................................

Mengingat : 1. Undang-undang No. 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan

Kerja
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI. No. Per. 05/Men/1985
Tentang Pesawat Angkat dan Angkut

Memperhatikan : Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian Pesawat Angkat dan

Angkut No : ……………………………………………………….. ,
yang dilakukan oleh Pegawai Pengawas Spesialis Angkat dan
Angkut

MEMUTUSKAN :

Memberi pengesahan kepada : “ ………………………………) ”

Alamat : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………
Propinsi : …………………..

Untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut :

Jenis : …………………….
Buatan : …………………….
Tahun : ……….. Merek/Type : ………… No Serie : ……………..
Kapasitas maksimum yang di ijinkan : …………
Tempat pemakaian : ………………………..

Dengan syarat pemakaian sebagaimana di maksud pada lampiran atau Lembar

Pemeriksaan.

Jakarta,
A.N DIREKTUR JENDERAL
PEMBINAAN PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN
DIREKTUR PENGAWASAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

(............................................)