SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 2022

Kepada Yth.
Ketua Komite Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya
di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Etik/ Ethical
Approval untuk protokol penelitian terlampir sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Email :
Nomor HP :
Jenjang : DIII/DIV/S1/S2/S3 *)
Program Studi :
Jurusan/Fakultas :
Judul Penelitian :

Sumber Dana :
Pembimbing 1/Promotor :
Pembimbing 2/Ko Promotor :

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
*)
Pembimbing 1/ Promotor
Pembimbing 2/ Ko Promotor Pengusul

(……………………………..) (……………………………..)

*) pilih salah satu