PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

: 417.502.6/DT/no urut/kode
No. Kode
unit/2022

DAFTAR Terbitan :1
UPT TILIK No. Revisi :0
PUSKESMAS
GEDONGAN Tgl Mulai Berlaku :
KOTA
MOJOKERTO Halaman : 1/

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket.

1. Apakah petugas menyiapkan alat untuk pemeriksaan
golongan darah
2. Apakah petugas mengambil darah kapiler dari ujung jari
siswa dengan menggunakan blood lancet
3. Apakah petugas meneteskan darah kapiler pada cover
glass di tiga tempat berbeda
4. Apakah petugas menambahkan 1 tetes reagen anti A
(warna biru) pada tetesan darah 1
5. Apakah petugas menambahkan 1 tetes reagen anti B
(warna kuning ) pada tetesan darah 2
6. Apakah petugas menambahkan 1 tetes reagen anti AB
(warna jernih) pada tetesan darah 3
7. Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan golongan
darah, yaitu
a. Golongan darah A jika Aglutinasi pada tetes darah ke
1 dan 3
b. Golongan darah B jika Aglutinasi pada tetes darah ke
2 dan 3
c. Golongan darah AB jika Aglutinasi pada semua tetes
darah
d. Golongan darah O jika tidak ada Aglutinasi pada
semua tetes darah
8. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan golongan
darah pada blangko penjaringan kesehatan.
Jumlah

ComplianceRate (CR)……………………%

Pelaksana/ Auditor

(…………………………)

2/2