Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima pembiayaan
beasiswa lain. Selain itu saya bersedia berperan serta untuk aktiv dalam kegiatan kemahasiswaan Universitas dr. Soebandi. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima sangsi dari Universitas dr. Soebandi apabila memberikan pernyataan yang tidaksesuai.