Klarifikasi Fix Maharani

VERIFIKASI AWAL
SubTotal
LAYAK NILAI KLAIM TIDAK LAYAK NILAI KLAIM
219 8,675,083,000.00 36 941,222,000.00
REKAPITULASI DATA HARIAN

NAMA VERIFIKATOR: Maharani Widya Purnamasari
VERIFIKASI AWAL
TANGGAL LAYAK NILAI KLAIM TIDAK LAYAK NILAI KLAIM
14/7/2021 1 54,681,000 0 0
15/7/2021 6 488,151,000 0 0
16/7/2021 17 821,716,000 0 0
17/7/2021 16 613,344,000 0 0
18/7/2021
19/7/2021 39 1,472,213,000 0 0
20/7/2021
21/7/2021 18 639,626,000
22/7/2021 11 1,197,844,000 5 111,536,000
23/7/2021 54 1,426,847,000 8 185,797,000
24/7/2021 21 585,380,000 6 154,173,000
25/7/2021
26/7/2021 11 295,246,000 16 455,047,000
27/7/2021
28/7/2021 13 469,282,000 1 34,669,000
29/7/2021 5 236,320,000 0
30/7/2021 7 374433000 0
31/7/2021
VERIFIKASI AWAL
REVISI 1 NILAI KLAIM TL DISPUTE PUSAT NILAI KLAIM JUMLAH
198 16,214,829,900.00 0 0.00 453
VERIFIKASI AWAL
REVISI 1 NILAI KLAIM TL DISPUTE PUSAT NILAI KLAIM JUMLAH
1 82,389,000 0 2
3 356,992,000 9
11 669,073,000 28
18 1,153,592,000 34
0
88 9,323,005,900 127
0
22 804,054,000 40
11 566,359,000 27
6 379,259,000 68
5 365,332,000 32
0
18 1,484,105,000 45
0
6 541,893,000 20
5 281,820,000 10
4 206956000 11
0
KLAR
JUMLAH KLAIM LAYAK NILAI KLAIM TIDAK LAYAK NILAI KLAIM
25,831,134,900.00 14 1,011,260,000 0 0
KLAR
JUMLAH KLAIM LAYAK NILAI KLAIM TIDAK LAYAK NILAI KLAIM
137,070,000
845,143,000
1,490,789,000
1,766,936,000
0
10,795,218,900
0
1,443,680,000
1,875,739,000
1,991,903,000
1,104,885,000
0
2,234,398,000
0 3 179,679,000 0
1,045,844,000 7 481,783,000 0
518,140,000
581,389,000 4 349798000
0
KLARIFIKASI
REVISI (KEDUA, KETIGA, DST) NILAI KLAIM TL DISPUTE PUSAT NILAI KLAIM
3 208,159,000 0 0
KLARIFIKASI
REVISI (KEDUA, KETIGA, DST) NILAI KLAIM TL DISPUTE PUSAT NILAI KLAIM
2 173,138,000
0
1 35021000
JUMLAH JUMLAH KLAIM
17 1,219,419,000
JUMLAH JUMLAH KLAIM

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 352,817,000
7 481,783,000
0 0
5 384,819,000
0 0
###
No. Nama No FPK BAHV
38938 ENDANG SUSILOWATI,NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38939 DESTRI S, NY 11130321CV00091113HV0321CV00
Thursday, 15 July 2021
38940 ANAS YUNIRISANA, NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38941 LENI SETIOWATI 11130321CV00091113HV0321CV00
38942 KASYATIN, NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38943 SAENI, NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38947 SARBINI, TN (Alm) 11130321CV00091113HV0321CV00
38948 DIAN VARENTINA A,NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38944 NISSAUL KAROMATUS, NY 11130321CV00091113HV0321CV00
38945 WASIYO,TN 11130321CV00091113HV0321CV00
38946 RR.DEWI SAWITRI, NY (Alm) 11130421CV00161113HV0421CV00
Friday, 16 July 2021

38949 SOBARI,TN 11130621CV00081113HV0621CV00
38963 YANIATI 11130221CV00151113HV0221CV00
38964 SATINEM 11130221CV00151113HV0221CV00
38965 TAHYATUN 11130221CV00151113HV0221CV00
38972 PENI TRI MULYANI 11130421CV00231113HV0521CV00
38979 NUROKHMAN 11130421CV00231113HV0521CV00
38980 HARMAN 11130421CV00231113HV0521CV00
38981 ISTI NUROKHMANINGSIH 11130421CV00231113HV0521CV00
38982 SUNARDI 11130421CV00231113HV0521CV00
38985 RATIMAH 11130421CV00231113HV0521CV00
38992 RIYADI KARTIKO 11130521CV00151113HV0621CV00
38994 FERDIANA YOGI ANESYA 11130521CV00151113HV0621CV00
38997 JULIUS 11130521CV00151113HV0621CV00
39007 SHOLEHUDIN AMAD NASORI 11130121CV00161113HV0221CV00
39010 HAFIDZAH MAULINA TRYARDI 11130121CV00161113HV0221CV00
39011 KASBINI BIN AMAD SOBIRIN 11130121CV00161113HV0221CV00
39016 SRI LULUT WIDIANA 11130121CV0011113HV0221CV0
38950 ROMELAH,NY 11130621CV00081113HV0621CV00
38974 EDI RIYANTO 11130221CV00151113HV0221CV00
38976 SAMIDI 11130221CV00151113HV0221CV00
38978 SARJONO 11130221CV00151113HV0221CV00
38983 SARIP 11130421CV00231113HV0521CV00
38991 NGADIYEM 11130521CV00151113HV0621CV00
38993 SUPRIYANTI 11130521CV00151113HV0621CV00
38995 BONIKEM 11130521CV00151113HV0621CV00
38996 SEMI PRIANTI 11130521CV00151113HV0621CV00
39008 ABDUL ROHMAN 11130121CV00161113HV0221CV00
39012 KEROD BINTI KAMALI 11130121CV00161113HV0221CV00
Saturday, 17 July 2021

39019 M MUKSIN BIN H TOYIB 11130521CV00131113HV0621CV00
39020 SUDI UTOMO 11130521CV00131113HV0621CV00
39025 GONDO SENTIKO 11130521CV00131113HV0621CV00
39027 DARNO BIN MULYADI 11130521CV00131113HV0621CV00
39028 MANISEM BINTI REJO WIRONO 11130521CV00131113HV0621CV00
39029 KASAN MARNO 11130521CV00131113HV0621CV00
39037 MAHMUDAH BINTI AMAD KUSAENI 11130521CV00131113HV0621CV00
39041 USMAN 11130221CV00021113HV0221CV00
39042 HUDAIPAH 11130221CV00021113HV0221CV00
39043 ACHMAT FEBRIYONO 11130221CV00021113HV0221CV00
39044 DARUSMAN DARMAWAN 11130221CV00021113HV0221CV00
39045 RUDI SUFIATNO 11130221CV00021113HV0221CV00
39046 IMAN WIDODO 11130221CV00021113HV0221CV00
39048 KARSIDI 11130221CV00021113HV0221CV00
39050 LINTANGTYAS WIDHOWATI 11130221CV00021113HV0221CV00
39051 SUMINAH 11130221CV00021113HV0221CV00
38967 DJASIYEM 11130221CV0011113HV0221CV0
39017 WARGINI BINTI WARNOREJO 11130121CV00161113HV0221CV00
39021 MULYO PRASOJO 11130521CV00131113HV0621CV00
39022 PURWANTO BIN AMAD LIYAS 11130521CV00131113HV0621CV00
39023 HADIROH BINTI AMAD S 11130521CV00131113HV0621CV00
39026 MAKIR BIN SUHARDI 11130521CV00131113HV0621CV00
39030 BAMBANG SARWONO 11130521CV00131113HV0621CV00
39031 NURCHAYATI BUDI UTAMI 11130521CV00131113HV0621CV00
39032 YATINAH 11130521CV00131113HV0621CV00
39033 WAGIRAH BINTI DIPOWIRONO 11130521CV0011113HV0621CV0
39034 SRI HARYOKO 11130521CV00131113HV0621CV00
39036 YUSMAN SAPTOMO AJI 11130521CV00131113HV0621CV00
39038 SUKIMIN HANDOYO 11130221CV00021113HV0221CV00
39039 TUMIRAH, Ny 11130221CV00021113HV0221CV00
39040 DYAHAYU YUSTIANINGRUM 11130221CV00021113HV0221CV00
39047 SUDARSONO 11130221CV00021113HV0221CV00
39049 PARGINI 11130221CV00021113HV0221CV00
38968 SURATI 11130221CV0011113HV0221CV0
Minggu. 18 Juli 2021
Monday, 19 July 2021

42784 KALTOM ATUN 11030521CV00111103HV0521CV00
42787 SUSANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42789 MULYANI 11030521CV00111103HV0521CV00
42790 SRI MURNI 11030521CV00111103HV0521CV00
42791 YUYUN YUNINGSIH 11030521CV00111103HV0521CV00
42794 SYATAPI LUBIS 11030521CV00111103HV0521CV00
42796 KUSRIYAH ENI 11030521CV00111103HV0521CV00
42797 RAMTIAH.NY 11030521CV00111103HV0521CV00
42798 KHUSNIATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42799 SUTOYO 11030521CV00111103HV0521CV00
42802 RENGGA ARGIYANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42804 SURYATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42805 SUCI BUDI LESTARI NY 11030521CV00111103HV0521CV00
42806 SITI KHOTIJAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42809 SUYANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42811 SITI MUNTAMAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42812 TAHURI 11030521CV00111103HV0521CV00
42814 ACHMAD SUROSO 11030521CV00111103HV0521CV00
42816 AGUS JUNAEDI 11030521CV00111103HV0521CV00
42819 ASRAWI 11030521CV00111103HV0521CV00
42824 CASBARI 11030521CV00111103HV0521CV00
42828 HERI BAYU MURTI 11030521CV00111103HV0521CV00
42842 TOHIM 11030521CV00111103HV0521CV00
42851 SRI SUSILOWATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42852 EDI WIDODO 11030521CV00111103HV0521CV00
42853 MUALIYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42854 NAUFAL ADZHA 11030521CV00111103HV0521CV00
42855 INDRI ASTUTI 11030521CV00111103HV0521CV00
42861 DAIRAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42863 DARYATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42864 MAUN 11030521CV0011103HV0521CV0
42869 SUYATNO 11030521CV00111103HV0521CV00
42877 SUKRI 11030521CV00111103HV0521CV00
38971 ANANDA DIMAS CAHYADI 11130421CV0021113HV0521CV0
38977 DELANGGA BAHRI AZIZ 11130421CV0021113HV0521CV0
38984 SULASTRI 11130421CV0021113HV0521CV0
38986 WIWIK HIDAYATI 11130421CV0021113HV0521CV0
39018 DESI DEWI RETNO 11130521CV0011113HV0621CV0
39024 SITI SONIATUN 11130521CV0011113HV0621CV0
42785 SISWANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42786 TAUFIQ 11030521CV00111103HV0521CV00
42788 MUHAMMAD ALIM 11030521CV00111103HV0521CV00
42792 TARMINAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42793 MURY WALMISTANA 11030521CV00111103HV0521CV00
42795 WARYUNI 11030521CV00111103HV0521CV00
42800 KARYOSO 11030521CV00111103HV0521CV00
42801 KHUSNUL CHOTIMAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42803 KHOTIMATUL TOYIBA 11030521CV00111103HV0521CV00
42807 PAWITNO 11030521CV00111103HV0521CV00
42808 ZUHRUFATIN, NY 11030521CV00111103HV0521CV00
42810 FUJI KHOTIMAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42813 SLAMET SUHARJO 11030521CV00111103HV0521CV00
42815 ABDUL GOFFAR HERIANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42817 ANDI BUDI 11030521CV00111103HV0521CV00
42818 ARISKIANA 11030521CV00111103HV0521CV00
42820 BADRUN 11030521CV00111103HV0521CV00
42821 BANGUN BUDIANTO TN 11030521CV00111103HV0521CV00
42822 CASMUTRI 11030521CV00111103HV0521CV00
42823 CASWADI 11030521CV00111103HV0521CV00
42825 ALIF PUR RIZAL 11030521CV00111103HV0521CV00
42826 DARORI 11030521CV00111103HV0521CV00
42827 MULYONO 11030521CV00111103HV0521CV00
42829 SAKINAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42830 RAJIN SETYANINGRUM 11030521CV00111103HV0521CV00
42831 RUSTIYATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42832 WASTINI 11030521CV00111103HV0521CV00
42833 EDI NUR INDRIYANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42834 SALIYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42835 KARYONO 11030521CV00111103HV0521CV00
42836 WACHIDIN , TN 11030521CV00111103HV0521CV00
42837 SITI TURIPAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42838 HADI KUSNO 11030521CV00111103HV0521CV00
42839 MUFLIKHA MUNAWAROH 11030521CV00111103HV0521CV00
42840 SITI FATIMAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42841 KUMAYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42843 SRI HARYANTI 11030521CV00111103HV0521CV00
42844 TRI PUTRIANI 11030521CV00111103HV0521CV00
42845 MURIYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42846 REJONO 11030521CV00111103HV0521CV00
42847 ZAINUL IKHSAN 11030521CV00111103HV0521CV00
42848 SITI KOMARIYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42849 ABDUL WAHID 11030521CV00111103HV0521CV00
42850 WARSITO 11030521CV00111103HV0521CV00
42856 AJENG KURNIAWATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42857 ANANTO SUDIBYO HARJO 11030521CV00111103HV0521CV00
42858 ASIANINGSIH BUDIRAHAYU 11030521CV00111103HV0521CV00
42859 BOBY ADIARGO 11030521CV00111103HV0521CV00
42860 DULMANO 11030521CV00111103HV0521CV00
42862 ERLISA KURNIANINGTIAS 11030521CV00111103HV0521CV00
42865 IKA NITA PUSPITA 11030521CV00111103HV0521CV00
42866 REBECA DEBBY SETIAWATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42867 M. MASROH A. QODIR 11030521CV00111103HV0521CV00
42868 WARTONO S.KOM 11030521CV00111103HV0521CV00
42870 WUSRIATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42871 SUTRIMAN TN 11030521CV00111103HV0521CV00
42872 SUSTIYANA WATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42873 JUBAEDAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42874 SUSILOWATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42875 SUPRAYITNO 11030521CV00111103HV0521CV00
42876 SUALMAN 11030521CV00111103HV0521CV00
42878 T NISROHAH FAJARIYAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42879 SUYATNO TN 11030521CV00111103HV0521CV00
42880 SANTO 11030521CV00111103HV0521CV00
42881 LINADIA KHUSNA 11030521CV00111103HV0521CV00
42882 AZALIA MALEKHA 11030521CV00111103HV0521CV00
42883 SITI ROMDONAH 11030521CV00111103HV0521CV00
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0011113HV0421CV0
38952 TEGUH SUKONO 11130621CV0001113HV0621CV0
38953 SUMARMIN 11130621CV0001113HV0621CV0
38954 AMIROTUN MUNAWAROH 11130621CV0001113HV0621CV0
38955 TURASMAN,TN 11130621CV0001113HV0621CV0
38956 SUTINAH 11130621CV0001113HV0621CV0
38957 WATINEM, NY 11130621CV0001113HV0621CV0
38966 WIDIYANTINI 11130221CV0011113HV0221CV0
38969 WANGSA TARUNA 11130221CV0011113HV0221CV0
38970 SARING 11130221CV0011113HV0221CV0
38973 SAKIRAH 11130221CV0011113HV0221CV0
38975 M AKHADI 11130221CV0011113HV0221CV0
38987 SAFIRA DEWI RAHMATIKA 11130421CV0021113HV0521CV0
38988 JUMAIN 11130421CV0021113HV0521CV0
38989 SRI SUKARTI 11130521CV0011113HV0621CV0
38990 ERNI TRIANA 11130521CV0011113HV0621CV0
39009 IR BAMBANG SUNARYO M.SI 11130121CV0011113HV0221CV0
39013 MUHADI BIN RECO WICONO 11130121CV0011113HV0221CV0
39014 LUHAM MUSHAOFI 11130121CV0011113HV0221CV0
39015 ROHMANI BINTI KASIM 11130121CV0011113HV0221CV0
39035 EFI LISTYANI 11130521CV0011113HV0621CV0
Tuesday, 20 July 2021
###
42885 KARTO WONDO 11030521CV00111103HV0521CV00
42896 SUHARTINI NY 11030521CV00111103HV0521CV00
42901 ROPII 11030521CV00111103HV0521CV00
42902 AMAT SURONO 11030521CV00111103HV0521CV00
42903 CARYATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42904 SARYAN 11030521CV00111103HV0521CV00
42906 SITI UMAMI 11030521CV00111103HV0521CV00
44962 ROSIK BUDIORO DR, TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44963 EDI ANGGORO DR ,TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44964 MAKRUB, TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44966 SUPARNO,TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44968 PRISKA LIANI, NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44969 SUTRISNO, TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44970 AGOES IMRON 11030521CV00141103HV0521CV00
44971 HUDAYA ALMUFIEDA,NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44973 SITI SOLECHA, NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44976 SUTRIYAH, NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44977 RISQIYANTO 11030521CV00141103HV0521CV00
42884 RETNO SARI 11030521CV00111103HV0521CV00
42886 HERI PURWANTORO 11030521CV00111103HV0521CV00
42887 SITI JAZILAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42888 RISANA 11030521CV00111103HV0521CV00
42889 TETI YULIANI DWIASTUTI 11030521CV00111103HV0521CV00
42890 EKA SETIAWATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42891 SITI UMAEROH 11030521CV00111103HV0521CV00
42892 KHUSNUL KHOTIMAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42893 SRI REJEKI 11030521CV00111103HV0521CV00
42894 RINI SARI NY 11030521CV00111103HV0521CV00
42895 CARI 11030521CV00111103HV0521CV00
42897 NURUL FAIZAH 11030521CV00111103HV0521CV00
42898 DARSAN 11030521CV00111103HV0521CV00
42899 SUDIYONO 11030521CV00111103HV0521CV00
42900 SRI KUMIYATI 11030521CV00111103HV0521CV00
42905 SLAMET WAHYONO TN 11030521CV00111103HV0521CV00
44965 SITI NUR ASIAH, NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44967 SALJINEM, NY 11030521CV00141103HV0521CV00
44972 SAID BUCHORI 11030521CV00141103HV0521CV00
44974 FARID ARGA SETIAWAN,TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44975 DARYONO,TN 11030521CV00141103HV0521CV00
44978 SITI SHOFIANI, NY 11030521CV00141103HV0521CV00

30394 RUSMINI 11080321CV00651108HV0421CV00
30399 MOEHAMMAD AWALUDDIN 11080321CV00651108HV0421CV00
30400 PURWANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30401 PARMI 11080321CV00651108HV0421CV00
30402 YULIATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30403 HB PRIYANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30405 AGUNG WIDODO 11080321CV00651108HV0421CV00
30408 CATUR YUNIARTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30409 PAIYEM 11080321CV00651108HV0421CV00
30411 MARTINI 11080321CV00651108HV0421CV00
30420 DIMAS AHMAD JABAR 11080321CV00651108HV0421CV00
30393 SUWARDI MULYO HARTONO 11080321CV00651108HV0421CV00
30395 SUKARTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30396 SUPRIHATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30397 WASIKUN 11080321CV00651108HV0421CV00
30398 SUPARLAN 11080321CV00651108HV0421CV00
30406 SUGIYANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30410 BENYAMIN 11080321CV00651108HV0421CV00
30412 dr. HEVI EKA TARSUM 11080321CV00651108HV0421CV00
30414 SUWARSO 11080321CV00651108HV0421CV00
30422 ERNA HANDAYANI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30423 INDIRASARI SATYA SUHITHA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30404 YENI SUSANTI, A.MD.PK 11080321CV00651108HV0421CV00
30407 MUDJI ASTUTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30416 ENDRI NOVITASARI NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30417 FANY PRICILLAWATI BR.SEMBIRING 11080321CV00651108HV0421CV00
30418 NURUL BADRIYAH 11080321CV00651108HV0421CV00

30428 SACHYA NINDYA ZULLYETA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30429 SRI SUMIASIH, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30430 MILA PUSPITA SARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30431 ENDRI NOVITASARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30433 ENDANG KARMIYATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30435 ROY SULISTYO ARDI 11080321CV00651108HV0421CV00
30436 SUPRAPTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30439 DENI BINTARIANA, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30440 AYU AGUSTINA YUSRI K BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30441 ROSITA PRABANSARI MAHALAYASAKTI, 11080321CV00651108HV0421CV00
30442 TRI MURNI WIJILESTARI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30443 ELI DIAS ANGGRAINI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30444 WIWIK NURGIYANTI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30445 HENI SETYOWATI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30446 NURUL BADRIYAH, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30448 ELISABET YOVITA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30449 BAYI NYONYA PANI 11080321CV00651108HV0421CV00
30450 RIA KURNIASIH, BY.NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30451 WAHYU LANCAR SARI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30454 DARWANTI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30457 SRI HARYANI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30458 HEVI RAHMAWATI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30460 TITIN KHOTIMAH 11080421CV00551108HV0521CV00
30463 NUR CHOIRUNNISA, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30466 SUTINAH BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30467 FITRIA SUCI WIJAYANTI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30468 ANDRIYANI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30469 WINARNI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30470 HARIANTI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30476 ARUM WIDIASTUTI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30477 INDAH SRI RAHAYU BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30479 THERESIA CITRANINGRUM BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30481 SARI KADARWATI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30482 SRI HARTATIK BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30483 NURUL ANISA PUTRI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30485 FITRI KOTIMAH, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30486 PEBTI PENTHA ASYIAH, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30513 ROMADLON 11080321CV00651108HV0421CV00
30515 DARMUN 11080321CV00651108HV0421CV00
30523 PARYONO 11080321CV00651108HV0421CV00
30492 DIEN NUR NIRMALA, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30494 TAMTI SUSILOWATI BY. NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30495 WIDAYANTI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30496 NONIK VERAWATI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30497 DWI LESTARI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30503 ROMLAH, BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30504 TANTI BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30506 RINA SULISTYOWATI BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30419 ASTRI WULANDARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30421 VIKA PRASETYANI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30424 SRI WAHYUNI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30425 ENDANG KARMIYATI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30426 PIKA NUR LESTARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30427 RETNO WATI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30437 SUHARYANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30455 ARIK SETIAWAN 11080321CV00651108HV0421CV00
30461 dr. DIMAS PRASETYO ADI PRAKOSO 11080421CV00551108HV0521CV00
30516 NINING SUGIARTI BY NY 11080521CV00371108HV0621CV00
30517 STEFANUS MULYO BUDIYONO 11080421CV00551108HV0521CV00
30520 PURWADI, S.ST 11080421CV00551108HV0521CV00
30432 FIKI ROSITA SARI 11080321CV00651108HV0421CV00
30434 ICMI NUR TAUHID 11080321CV00651108HV0421CV00
30438 SUWANTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30447 INDIRASARI SATYA SUHITHA 11080321CV00651108HV0421CV00
30452 NURUL SEPTIAWATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30453 TRI MURNI WIJILESTARI 11080321CV00651108HV0421CV00
30456 PIKA NUR LESTARI 11080321CV00651108HV0421CV00
30459 SITI LESTARI 11080321CV00651108HV0421CV00
Saturday, 24 July 2021

30529 ICMI NUR TAUHID BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30530 SHYNTIA WIDHYANINGRUM, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30533 SULISTIAWATI DWI AGUSTIN, BY NY 11080521CV00371108HV0621CV00
30462 SAMSITI 11080421CV00551108HV0521CV00
30484 dr. NEFRIZAL WICAKSONO 11080421CV00551108HV0521CV00
30487 MARWANTO 11080421CV00551108HV0521CV00
30488 DWI PRASETIAWAN 11080421CV00551108HV0521CV00
30535 RAHMAWATI LAILA SARI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30537 DESI SAFITRI BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30539 FIKI ROSITA SARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30550 TIARA WAHYU UTAMI BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30551 NUR CHOIROTUN NISAK, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30552 TRISNI INDRIYANTIBY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30553 EVI NURDIANA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30554 SRI PUJI LESTARI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30555 NURWIYANTI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30556 TRI DARMASTUTI, BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30557 SRI RATMINI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30558 TITIK MURYANI BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30559 ANISA TRI AMELIA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30562 AYUS EKA CAHYANI GURITNA BY NY 11080321CV00651108HV0421CV00
30464 LIES MEISAROH 11080421CV00551108HV0521CV00
30465 SRI LESTARI 11080321CV00651108HV0421CV00
30480 S. ALI MASHUM, DR 11080421CV00551108HV0521CV00
30489 ARIS JUMIRAN 11080321CV00651108HV0421CV00
30490 DR.SUTIYONO.SPOG 11080321CV00651108HV0421CV00
30471 SRI WAHYUNI 11080321CV00651108HV0421CV00
30472 ERNA HANDAYANI 11080321CV00651108HV0421CV00
30473 TRI DARMASTUTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30474 YURITA 11080321CV00651108HV0421CV00
30475 NURMALITA SUCI DWI MARINTAN 11080321CV00651108HV0421CV00
30478 NONIK VERAWATI 11080321CV00651108HV0421CV00
Sunday, 25 July 2021
Monday, 26 July 2021

30493 WIDAYANTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30509 HARTINI BY NY 11080521CV00371108HV0621CV00
30511 DIAH PUSPITA KUSUMA WARDANI 11080421CV00551108HV0521CV00
30518 EVIANA NURUL KUSUMAWATI 11080421CV00551108HV0521CV00
30521 SITI ROHANI 11080421CV00551108HV0521CV00
30561 SITI RAHAYU 11080521CV00371108HV0621CV00
30549 BIBIT 11080321CV00651108HV0421CV00
30532 ANAS FANANI 11080421CV00551108HV0521CV00
30544 NUR SITI SYAHADAH 11080521CV00371108HV0621CV00
30507 SITI NASROCHAH BY NY 11080421CV00551108HV0521CV00
30413 AGUNG SETIA PUTRA 11080421CV00551108HV0521CV00
30491 HERI WIDODO 11080521CV00371108HV0621CV00
30498 RANTI 11080321CV00651108HV0421CV00
30500 MUCH JAMDARU 11080321CV00651108HV0421CV00
30512 rina sulistyowati 11080421CV00551108HV0521CV00
30514 ASTI SATIYAWATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30519 IDA PRAMAWATI 11080421CV00551108HV0521CV00
30538 ALKHALIFI ZIKRI HAMIZAN 11080421CV00551108HV0521CV00
30534 SULISTIAWATI DWI AGUSTIN 11080521CV00371108HV0621CV00
30531 H AL ADIB YASIN T SP 11080321CV00651108HV0421CV00
30528 HAFIDH FIRMANUDDIN 11080421CV00551108HV0521CV00
30547 SRI SATITI 11080321CV00651108HV0421CV00
30546 SUYANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30545 SUDARNO 11080321CV00651108HV0421CV00
30543 KUSWINARSIH 11080321CV00651108HV0421CV00
30542 TUTI MAFTUKAH 11080521CV00371108HV0621CV00
44979 DAMANHURI, TN 11030521CV00141103HV0521CV00
30400 PURWANTO 11080321CV00651108HV0421CV00
30536 AGUS SAWITRI, SKM BY NY 11080521CV00371108HV0621CV00
30499 SUDARTI 11080421CV00551108HV0521CV00
30501 HEVI RAHMAWATI 11080421CV00551108HV0521CV00
30505 DEPI WULAN SARI 11080421CV00551108HV0521CV00
30508 SITI MARFUAH 11080421CV00551108HV0521CV00
30510 LALA CUCUN 11080421CV00551108HV0521CV00
30560 ALFIRA DEWI UTAMI 11080321CV00651108HV0421CV00
30540 NINING SUGIARTI 11080521CV00371108HV0621CV00
30522 DANANG SISWANTO 11080421CV00551108HV0521CV00
30541 RIAN FEBRIANTO 11080521CV00371108HV0621CV00
30524 RIZAL BAHRI SETIAWAN 11080421CV00551108HV0521CV00
30525 wiwin kurniasih 11080321CV00651108HV0421CV00
30526 NARTI 11080421CV00551108HV0521CV00
30527 SETIYOWATI 11080421CV00551108HV0521CV00
30502 MAEMUNAH 11080321CV00651108HV0421CV00
30548 YAYUN NUR HAYATI 11080321CV00651108HV0421CV00
30415 SUGIYARSO 11080421CV00551108HV0521CV00
###
30670 SEBASTIAN NATHANAEL 11080621CV00041108HV0621CV01
30671 ALVINO PUTRA BUDIYANI 11080621CV00041108HV0621CV01
30675 AYONA NURAFIYAH SHOLICHUN 11080621CV00041108HV0621CV01
30677 VANYA ANASTASYA MAULANA 11080621CV00041108HV0621CV01
30678 KERUBIM YOGA I M 11080621CV00041108HV0621CV01
30679 KEENAN ANDRA FAHRAZA 11080621CV00041108HV0621CV01
30681 DALILA HILYATUL J 11080621CV00041108HV0621CV01
30682 HABIBAH AURORA PUTRI SEKAR LANGIT11080621CV00041108HV0621CV01
30684 SHAQUILLE ATHAFAHREZI D 11080621CV00041108HV0621CV01
30237 WARSINAH 11120521CV00271112HV0521CV00
30238 SUTORO 11120521CV00271112HV0521CV00
30239 ROBIYAH 11120521CV00271112HV0521CV00
30240 ROJANAH 11120521CV00271112HV0521CV00
30672 NINIK SUGIANIK 11080621CV00041108HV0621CV01
30673 SIDIK PRAMONO 11080621CV00041108HV0621CV01
30674 SULARNO 11080621CV00041108HV0621CV01
30676 AFIQA REVALINA RAMADHANI 11080621CV00041108HV0621CV01
30680 ABIDZAR RAZIQ AL MADJID 11080621CV00041108HV0621CV01
30683 MUHAMMAD ARZAN FAUZI 11080621CV00041108HV0621CV01
30685 SLAMET SRI LESTARI 11080621CV00041108HV0621CV01

30245 TOEBAH 11120521CV00271112HV0521CV00
30246 KARTIJONG 11120521CV00271112HV0521CV00
30247 NASIROH 11120521CV00271112HV0521CV00
30249 KOSIB 11120521CV00271112HV0521CV00
30250 rokayah 11120521CV00271112HV0521CV00
30241 UMROTUN 11120521CV00271112HV0521CV00
30242 NUR SAFUTRI 11120521CV00271112HV0521CV00
30243 DUL MUI 11120521CV00271112HV0521CV00
30244 WARKI 11120521CV00271112HV0521CV00
30248 SUGIYANTO AFRIYANA 11120521CV00271112HV0521CV00

39051 SUMINAH 11130221CV0002
1113HV0221CV0022
30253 CARUM 11120521CV00271112HV0521CV00
30255 DEVANO AHMAD MUWAFFIQ 11120521CV00271112HV0521CV00
30257 MUDAIROH 11120621CV00091112HV0621CV00
30258 ROKIJAN 11120621CV0009
1112HV0621CV0047
30259 NUR SAMSI 11120621CV0009
1112HV0621CV0047
30260 MARPUAH 11120621CV0009
1112HV0621CV0047
30251 SUMYATI 11120521CV00271112HV0521CV00
30252 JAMALUDIN 11120521CV00271112HV0521CV00
30254 komarudin 11120521CV00271112HV0521CV00
30256 JARONAH 11120521CV00271112HV0521CV00
Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar
12 1 3305066ICC21030063 24/12/2020 29/12/2020
12 1 3305066ICC2103006B 12/5/2020 13/12/2020

12 1 3305066ICC21030078 12/12/2020 26/12/2020
12 1 3305066ICC21030088 19/12/2020 20/12/2020
12 1 3305066ICC21030089 12/12/2020 26/12/2020
12 1 3305066ICC2103008E 12/8/2020 15/12/2020
12 1 3305066ICC210300A5 26/12/2020 30/12/2020
12 1 3305066ICC210300AD 12/8/2020 21/12/2020
12 1 3305066ICC2103009C 12/8/2020 15/12/2020
12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020 23/12/2020
12 1 3305066ICC210300A1 19/12/2020 25/12/2020

12 1 3305066ICC2103012F 31/12/2020 1/2/2021
10 1 3305103ICC2011001D 23/10/2020 27/10/2020
10 1 3305103ICC2011002E 13/10/2020 16/10/2020
10 1 3305103ICC20110030 24/10/2020 27/10/2020
11 1 3305103ICC20120009 11/7/2020 11/11/2020
11 1 3305103ICC2101000F 12/11/2020 17/11/2020
11 1 3305103ICC21010010 19/11/2020 23/11/2020
11 1 3305103ICC21010013 11/2/2020 11/5/2020
11 1 3305103ICC2101001B 11/2/2020 11/5/2020
10 1 3305103ICC21020002 28/10/2020 11/2/2020
11 1 3305103ICC2104002D 30/11/2020 12/8/2020
12 1 3305103ICC21040032 12/3/2020 12/8/2020
12 1 3305103ICC21040056 12/3/2020 12/8/2020
9 1 3305120ICC20120008 9/22/2020 9/27/2020
9 1 3305120ICC21010003 9/9/2020 9/14/2020
9 1 3305120ICC21010004 9/22/2020 9/27/2020
8 1 3305120ICC2101000E 8/25/2020 9/5/2020
12 1 3305066ICC21030130 29/12/2020 1/5/2021
10 1 3305103ICC20120010 17/10/2020 23/10/2020
10 1 3305103ICC20120017 10/2/2020 10/7/2020
10 1 3305103ICC2012001E 17/10/2020 23/10/2020
11 1 3305103ICC2101001F 12/11/2020 15/11/2020
11 1 3305103ICC2104002C 30/11/2020 12/4/2020
11 1 3305103ICC21040030 27/11/2020 12/5/2020
12 1 3305103ICC21040047 12/9/2020 15/12/2020
12 1 3305103ICC2104004C 12/1/2020 12/8/2020
9 1 3305120ICC21010001 9/9/2020 9/14/2020
9 1 3305120ICC21010005 9/1/2020 9/7/2020
10 1 3305120ICC21040004 10/7/2020 10/10/2020
10 1 3305120ICC21040006 10/9/2020 14/10/2020
11 1 3305120ICC21050012 10/11/2020 15/11/2020
11 1 3305120ICC21050015 30/11/2020 12/5/2020
11 1 3305120ICC21050019 25/11/2020 28/11/2020
12 1 3305120ICC2105001C 12/5/2020 14/12/2020
12 1 3305120ICC21050054 12/2/2020 12/4/2020
9 1 3306012ICC20120018 9/7/2020 9/14/2020
8 1 3306012ICC2012001B 8/29/2020 9/3/2020
8 1 3306012ICC2012001C 8/30/2020 9/3/2020
8 1 3306012ICC2012001E 8/31/2020 9/3/2020
8 1 3306012ICC20120022 8/29/2020 9/2/2020
8 1 3306012ICC20120023 8/31/2020 9/5/2020
9 1 3306012ICC20120025 9/1/2020 9/5/2020
9 1 3306012ICC20120027 9/1/2020 9/2/2020
9 1 3306012ICC2012002B 9/2/2020 9/3/2020
10 1 3305103ICC20110034 15/10/2020 20/10/2020
9 1 3305120ICC21010012 9/24/2020 9/30/2020
10 1 3305120ICC2104000D 21/10/2020 26/10/2020
10 1 3305120ICC21040010 11/10/2020 15/10/2020
11 1 3305120ICC21050003 19/11/2020 24/11/2020
12 1 3305120ICC21050013 18/12/2020 26/12/2020
12 1 3305120ICC21050029 12/9/2020 16/12/2020
12 1 3305120ICC2105002B 12/7/2020 19/12/2020
12 1 3305120ICC21050037 13/12/2020 19/12/2020
11 1 3305120ICC2105003F 21/11/2020 12/2/2020
12 1 3305120ICC21050042 12/1/2020 12/4/2020
12 1 3305120ICC21050052 12/5/2020 13/12/2020
8 1 3306012ICC20120012 8/27/2020 9/2/2020
8 1 3306012ICC20120013 8/28/2020 9/3/2020
8 1 3306012ICC20120015 8/29/2020 9/3/2020
8 1 3306012ICC20120024 8/31/2020 9/1/2020
8 1 3306012ICC20120026 8/31/2020 9/25/2020
10 1 3305103ICC2011003B 14/10/2020 20/10/2020

10 1 3325015ICC2011001E 10/2/2020 10/6/2020
10 1 3325015ICC20110023 10/6/2020 10/7/2020
10 1 3325015ICC20110026 10/2/2020 10/5/2020
10 1 3325015ICC20110027 10/1/2020 10/5/2020
10 1 3325015ICC20110028 10/1/2020 10/2/2020
10 1 3325015ICC2011002E 10/5/2020 10/9/2020
10 1 3325015ICC20110030 10/5/2020 10/10/2020
10 1 3325015ICC20120003 27/10/2020 30/10/2020
9 1 3325015ICC20120004 9/28/2020 10/1/2020
10 1 3325015ICC20120006 14/10/2020 17/10/2020
10 1 3325015ICC20120009 21/10/2020 25/10/2020
10 1 3325015ICC2012000B 22/10/2020 25/10/2020
10 1 3325015ICC2012000F 10/9/2020 14/10/2020
10 1 3325015ICC20120010 26/10/2020 30/10/2020
10 1 3325015ICC20120013 19/10/2020 23/10/2020
9 1 3325015ICC20120016 9/27/2020 10/1/2020
10 1 3325015ICC20120017 25/10/2020 28/10/2020
11 1 3325015ICC2012001A 21/11/2020 22/11/2020
11 1 3325015ICC2012001C 11/7/2020 11/9/2020
10 1 3325015ICC20120021 30/10/2020 11/4/2020
11 1 3325015ICC20120026 16/11/2020 20/11/2020
11 1 3325015ICC2012002F 15/11/2020 22/11/2020
11 1 3325015ICC20120055 23/11/2020 26/11/2020
11 1 3325015ICC21010001 29/11/2020 30/11/2020
11 1 3325015ICC21010002 17/11/2020 21/11/2020
11 1 3325015ICC21010003 11/6/2020 11/8/2020
11 1 3325015ICC21010004 18/11/2020 21/11/2020
10 1 3325015ICC21010005 10/7/2020 10/9/2020
11 1 3325015ICC21010016 29/11/2020 12/1/2020
12 1 3325015ICC21010019 21/12/2020 24/12/2020
12 1 3325015ICC2101001A 12/6/2020 10/12/2020
12 1 3325015ICC21010025 12/9/2020 13/12/2020
12 1 3325015ICC2102000D 12/9/2020 14/12/2020
11 1 3305103ICC20120002 11/7/2020 11/11/2020
11 1 3305103ICC2012001B 19/11/2020 23/11/2020
11 1 3305103ICC21010022 15/11/2020 17/11/2020
11 1 3305103ICC21020009 20/11/2020 25/11/2020
10 1 3305120ICC21040001 24/10/2020 29/10/2020
11 1 3305120ICC21050005 19/11/2020 21/11/2020
10 1 3325015ICC2011001F 10/10/2020 23/10/2020
9 1 3325015ICC20110022 9/17/2020 17/10/2020
10 1 3325015ICC20110024 10/7/2020 16/10/2020
9 1 3325015ICC2011002A 9/20/2020 10/7/2020
9 1 3325015ICC2011002B 9/22/2020 10/6/2020
9 1 3325015ICC2011002F 9/15/2020 10/2/2020
9 1 3325015ICC20120007 9/28/2020 28/10/2020
10 1 3325015ICC20120008 15/10/2020 17/10/2020
10 1 3325015ICC2012000A 18/10/2020 20/10/2020
10 1 3325015ICC20120011 13/10/2020 19/10/2020
9 1 3325015ICC20120012 9/23/2020 17/10/2020
9 1 3325015ICC20120015 9/29/2020 10/1/2020
10 1 3325015ICC20120019 29/10/2020 14/11/2020
11 1 3325015ICC2012001B 11/5/2020 11/7/2020
10 1 3325015ICC2012001D 24/10/2020 13/11/2020
11 1 3325015ICC20120020 11/11/2020 21/11/2020
11 1 3325015ICC20120022 11/8/2020 21/11/2020
10 1 3325015ICC20120023 14/10/2020 11/8/2020
11 1 3325015ICC20120024 11/4/2020 23/11/2020
10 1 3325015ICC20120025 22/10/2020 13/11/2020
10 1 3325015ICC20120027 28/10/2020 11/7/2020
11 1 3325015ICC20120028 12/11/2020 15/11/2020
10 1 3325015ICC2012002E 28/10/2020 15/11/2020
11 1 3325015ICC20120032 13/11/2020 24/11/2020
11 1 3325015ICC20120033 11/4/2020 11/6/2020
10 1 3325015ICC20120034 13/10/2020 11/4/2020
11 1 3325015ICC20120035 11/7/2020 11/9/2020
11 1 3325015ICC20120037 14/11/2020 24/11/2020
10 1 3325015ICC2012003D 30/10/2020 11/4/2020
10 1 3325015ICC20120041 31/10/2020 11/4/2020
11 1 3325015ICC20120042 11/4/2020 11/6/2020
11 1 3325015ICC20120049 11/2/2020 11/7/2020
11 1 3325015ICC2012004C 11/7/2020 11/9/2020
11 1 3325015ICC2012004F 19/11/2020 20/11/2020
11 1 3325015ICC20120051 11/8/2020 11/9/2020
11 1 3325015ICC20120054 11/1/2020 11/2/2020
11 1 3325015ICC20120056 11/4/2020 11/8/2020
11 1 3325015ICC20120057 11/9/2020 12/11/2020
11 1 3325015ICC20120059 13/11/2020 15/11/2020
11 1 3325015ICC2012005C 11/1/2020 11/8/2020
11 1 3325015ICC2012005E 11/9/2020 15/11/2020
11 1 3325015ICC2012005F 11/2/2020 11/5/2020
11 1 3325015ICC20120060 11/5/2020 11/7/2020
11 1 3325015ICC20120061 24/11/2020 25/11/2020
12 1 3325015ICC2101000C 27/12/2020 28/12/2020
11 1 3325015ICC2101000E 27/11/2020 10/12/2020
12 1 3325015ICC21010010 10/12/2020 24/12/2020
12 1 3325015ICC21010014 14/12/2020 24/12/2020
12 1 3325015ICC21010015 12/9/2020 23/12/2020
12 1 3325015ICC21010018 12/5/2020 22/12/2020
11 1 3325015ICC2101001B 29/11/2020 12/2/2020
12 1 3325015ICC2101001C 15/12/2020 25/12/2020
11 1 3325015ICC2101001E 22/11/2020 14/12/2020
11 1 3325015ICC21010021 30/11/2020 14/12/2020
12 1 3325015ICC21010026 12/9/2020 24/12/2020
12 1 3325015ICC21010028 12/5/2020 19/12/2020
12 1 3325015ICC2101002A 12/9/2020 23/12/2020
12 1 3325015ICC2101002B 12/2/2020 23/12/2020
12 1 3325015ICC21020002 12/2/2020 17/12/2020
11 1 3325015ICC21020004 24/11/2020 12/8/2020
11 1 3325015ICC21020005 26/11/2020 12/3/2020
12 1 3325015ICC21020014 10/12/2020 11/12/2020
12 1 3325015ICC21020019 12/5/2020 12/9/2020
12 1 3325015ICC2102001C 17/12/2020 31/12/2020
12 1 3325015ICC21020020 12/9/2020 11/12/2020
12 1 3325015ICC21020021 20/12/2020 20/12/2020
12 1 3325015ICC21020025 12/6/2020 12/8/2020
11 1 3305066ICC21030156 25/11/2020 31/12/2020
12 1 3305066ICC21040023 15/12/2020 1/24/2021
12 1 3305066ICC21040063 29/12/2020 1/10/2021
12 1 3305066ICC2104006A 26/12/2020 1/9/2021
12 1 3305066ICC21040079 17/12/2020 1/3/2021
12 1 3305066ICC21050045 22/12/2020 1/3/2021
12 1 3305066ICC21050046 23/12/2020 1/18/2021
10 1 3305103ICC20110032 11/10/2020 25/10/2020
10 1 3305103ICC2011003D 11/10/2020 24/10/2020
10 1 3305103ICC2011003E 22/10/2020 27/10/2020
10 1 3305103ICC2012000F 16/10/2020 23/10/2020
10 1 3305103ICC20120011 10/6/2020 17/10/2020
11 1 3305103ICC2102000B 17/11/2020 26/11/2020
11 1 3305103ICC21030003 11/4/2020 11/11/2020
12 1 3305103ICC21040013 12/9/2020 15/12/2020
11 1 3305103ICC21040029 28/11/2020 12/5/2020
9 1 3305120ICC21010002 9/26/2020 9/30/2020
8 1 3305120ICC21010007 8/24/2020 9/5/2020
9 2 3305120ICC21010009 9/10/2020 9/10/2020
9 1 3305120ICC2101000A 9/12/2020 9/20/2020
12 1 3305120ICC2105004D 24/12/2020 28/12/2020

12 1 3325015ICC2102002D 21/12/2020 25/12/2020
12 1 3325015ICC21030004 14/12/2020 18/12/2020
12 1 3325015ICC2103000C 10/12/2020 14/12/2020
11 1 3325015ICC21040003 30/11/2020 12/3/2020
12 1 3325015ICC21040005 12/2/2020 12/5/2020
12 1 3325015ICC21040008 16/12/2020 20/12/2020
10 1 3325015ICC21040038 27/10/2020 30/10/2020
12 1 3375022ICC21010002 11/12/2020 12/12/2020
12 1 3375022ICC21010003 14/12/2020 17/12/2020
12 1 3375022ICC21010004 21/12/2020 26/12/2020
11 1 3375022ICC21020005 24/11/2020 29/11/2020
11 1 3375022ICC2102000B 16/11/2020 17/11/2020
11 1 3375022ICC2102000D 20/11/2020 24/11/2020
11 1 3375022ICC2102000E 12/11/2020 15/11/2020
11 1 3375022ICC2102000F 13/11/2020 14/11/2020
11 1 3375022ICC21020011 20/11/2020 25/11/2020
10 1 3375022ICC2102002D 30/10/2020 11/2/2020
11 1 3375022ICC2102002E 20/11/2020 24/11/2020
12 1 3325015ICC2102002C 24/12/2020 29/12/2020
12 1 3325015ICC2102002F 19/12/2020 29/12/2020
12 1 3325015ICC21020033 21/12/2020 24/12/2020
12 1 3325015ICC21020039 19/12/2020 21/12/2020
12 1 3325015ICC2102003B 25/12/2020 29/12/2020
12 1 3325015ICC2102003C 24/12/2020 26/12/2020
12 1 3325015ICC2102003D 13/12/2020 14/12/2020
12 1 3325015ICC2102003E 13/12/2020 15/12/2020
12 1 3325015ICC21020041 17/12/2020 18/12/2020
12 1 3325015ICC21030001 12/1/2020 12/4/2020
12 1 3325015ICC21030002 12/8/2020 13/12/2020
12 1 3325015ICC21030007 20/12/2020 21/12/2020
12 1 3325015ICC21030008 14/12/2020 18/12/2020
12 1 3325015ICC2103000A 12/1/2020 12/2/2020
12 1 3325015ICC2103000B 12/12/2020 16/12/2020
10 1 3325015ICC21040036 11/10/2020 14/10/2020
11 1 3375022ICC21020002 11/4/2020 11/6/2020
11 1 3375022ICC21020009 12/11/2020 15/11/2020
11 1 3375022ICC21020010 11/11/2020 12/11/2020
11 1 3375022ICC21020013 11/6/2020 12/11/2020
12 1 3375022ICC2102001B 19/12/2020 24/12/2020
12 1 3375022ICC2102002F 19/12/2020 21/12/2020

1 1 3372015ICC21010164 06-01-21 15-01-21
1 1 3372015ICC210102AC 08-01-21 16-01-21
1 1 3372015ICC210102E5 20-01-21 23-01-21
1 1 3372015ICC21020006 10-01-21 12-01-21
1 1 3372015ICC21020022 09-01-21 20-01-21
1 1 3372015ICC21020030 18-01-21 27-01-21
1 1 3372015ICC21020035 22-01-21 22-01-21
1 1 3372015ICC210200C0 14-01-21 24-01-21
1 1 3372015ICC210200EA 17-01-21 31-01-21
1 1 3372015ICC21020121 11-01-21 20-01-21
1 1 3372015ICC2102023D 19-01-21 21-01-21
1 1 3372015ICC210100FC 07-01-21 09-01-21
1 1 3372015ICC21010251 17-01-21 18-01-21
1 1 3372015ICC21010268 10-01-21 21-01-21
1 1 3372015ICC21010274 02-01-21 05-01-21
1 1 3372015ICC210102A2 10-01-21 21-01-21
1 1 3372015ICC2102003D 23-01-21 24-01-21
1 1 3372015ICC210200F9 15-01-21 15-01-21
1 1 3372015ICC2102018E 19-01-21 30-01-21
1 1 3372015ICC210201BF 29-01-21 31-01-21
1 1 3372015ICC21020242 05-01-21 07-01-21
1 1 3372015ICC21020243 02-01-21 06-01-21
1 1 3372015ICC21020032 10-01-21 12-01-21
1 1 3372015ICC21020098 20-01-21 23-01-21
1 1 3372015ICC2102021D 26-01-21 28-01-21
1 1 3372015ICC2102022F 27-01-21 29-01-21
1 1 3372015ICC21020232 19-01-21 21-01-21

1 1 3372015ICC21020251 1/7/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC21020252 1/10/2021 1/12/2021
1 1 3372015ICC2102025A 1/11/2021 1/14/2021
1 1 3372015ICC21020260 1/27/2021 1/28/2021
1 1 3372015ICC21020263 1/4/2021 1/7/2021
1 1 3372015ICC21020268 1/5/2021 1/14/2021
1 1 3372015ICC21020276 1/10/2021 1/12/2021
1 1 3372015ICC2102029A 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC2102029B 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC2102029C 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC2102029E 1/19/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210202A1 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC210202A2 1/18/2021 1/20/2021
1 1 3372015ICC210202A5 1/19/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210202A6 1/19/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210202AE 1/25/2021 1/27/2021
1 1 3372015ICC210202B2 1/21/2021 1/24/2021
1 1 3372015ICC210202B3 1/18/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210202B7 1/18/2021 1/20/2021
1 1 3372015ICC210202C8 1/22/2021 1/25/2021
1 1 3372015ICC210202D1 1/28/2021 1/30/2021
1 1 3372015ICC210202D2 1/29/2021 1/31/2021
1 1 3372015ICC210202E1 1/29/2021 2/3/2021
1 1 3372015ICC210202FA 1/14/2021 1/16/2021
1 1 3372015ICC21020307 1/30/2021 1/31/2021
1 1 3372015ICC21020309 1/7/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC2102030A 1/8/2021 1/11/2021
1 1 3372015ICC2102030B 1/12/2021 1/14/2021
1 1 3372015ICC2102030C 1/12/2021 1/14/2021
1 1 3372015ICC21020332 1/28/2021 1/29/2021
1 1 3372015ICC21020334 1/27/2021 1/29/2021
1 1 3372015ICC21020350 1/12/2021 1/15/2021
1 1 3372015ICC21020355 1/7/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC21020358 1/10/2021 1/13/2021
1 1 3372015ICC2102035A 1/7/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC2102035F 1/9/2021 1/11/2021
1 1 3372015ICC21020361 1/7/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC210300FA 1/17/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC21030117 1/28/2021 1/31/2021
1 1 3372015ICC2103015C 1/24/2021 1/27/2021
1 1 3372015ICC21030035 1/29/2021 1/31/2021
1 1 3372015ICC2103003A 1/22/2021 1/24/2021
1 1 3372015ICC21030049 1/28/2021 1/30/2021
1 1 3372015ICC2103005E 1/21/2021 1/24/2021
1 1 3372015ICC21030063 1/16/2021 1/18/2021
2 1 3372015ICC210300AF 2/5/2021 2/6/2021
2 1 3372015ICC210300B2 2/7/2021 2/8/2021
2 1 3372015ICC210300BE 2/6/2021 2/7/2021
1 1 3372015ICC2102023C 08-01-21 11-01-21
1 1 3372015ICC21020241 10-01-21 12-01-21
1 1 3372015ICC21020246 03-01-21 06-01-21
1 1 3372015ICC2102024C 05-01-21 07-01-21
1 1 3372015ICC2102024E 02-01-21 04-01-21
1 1 3372015ICC2102024F 05-01-21 08-01-21
1 1 3372015ICC21020281 1/16/2021 1/28/2021
1 1 3372015ICC210202CC 1/22/2021 1/24/2021
1 1 3372015ICC210202EC 1/26/2021 2/2/2021
3 1 3372015ICC2103011B 3/4/2021 3/6/2021
2 1 3372015ICC2103012C 2/26/2021 2/27/2021
1 1 3372015ICC21030133 1/31/2021 2/6/2021
1 1 3372015ICC21020262 1/2/2021 1/5/2021
1 1 3372015ICC21020266 1/15/2021 1/17/2021
1 1 3372015ICC21020292 1/1/2021 1/3/2021
1 1 3372015ICC210202AC 1/2/2021 1/5/2021
1 1 3372015ICC210202C1 1/28/2021 1/30/2021
1 1 3372015ICC210202C6 1/19/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210202CF 1/1/2021 1/4/2021
1 1 3372015ICC210202D6 1/14/2021 1/16/2021

1 1 3372015ICC2103017B 1/15/2021 1/18/2021
1 1 3372015ICC2103017E 1/15/2021 1/18/2021
3 1 3372015ICC21030189 3/2/2021 3/5/2021
2 1 3372015ICC210202F2 2/8/2021 2/11/2021
1 1 3372015ICC2102035D 1/27/2021 2/3/2021
1 1 3372015ICC21020362 1/28/2021 2/5/2021
2 1 3372015ICC2103000B 2/5/2021 2/7/2021
1 1 3372015ICC210301A3 1/11/2021 1/13/2021
2 1 3372015ICC210301B4 2/7/2021 2/9/2021
1 1 3372015ICC210301CA 1/2/2021 1/5/2021
2 1 3372015ICC21030230 2/4/2021 2/6/2021
1 1 3372015ICC21030232 1/28/2021 1/29/2021
2 1 3372015ICC21030233 2/7/2021 2/10/2021
1 1 3372015ICC21030242 1/28/2021 1/29/2021
1 1 3372015ICC21030245 1/26/2021 1/28/2021
1 1 3372015ICC21030249 1/23/2021 1/25/2021
1 1 3372015ICC2103024D 1/23/2021 1/25/2021
1 1 3372015ICC2103024E 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC21030250 1/24/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC21030251 1/19/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC2103025C 1/1/2021 1/3/2021
1 1 3372015ICC210202FB 1/27/2021 2/2/2021
1 1 3372015ICC21020305 1/12/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC21020354 1/27/2021 2/1/2021
1 1 3372015ICC21030011 1/2/2021 1/6/2021
1 1 3372015ICC21030020 1/18/2021 1/23/2021
1 1 3372015ICC2102031C 1/3/2021 1/6/2021
1 1 3372015ICC2102031E 1/4/2021 1/7/2021
1 1 3372015ICC2102032C 1/22/2021 1/25/2021
1 1 3372015ICC2102032D 1/26/2021 1/28/2021
1 1 3372015ICC2102032F 1/20/2021 1/22/2021
1 1 3372015ICC21020337 1/21/2021 1/24/2021
1 1 3372015ICC21030038 1/28/2021 1/29/2021
3 1 3372015ICC210300C9 3/1/2021 3/3/2021
1 1 3372015ICC210300E2 1/31/2021 2/2/2021
2 1 3372015ICC2103012E 2/4/2021 2/9/2021
2 1 3372015ICC2103013B 2/4/2021 2/9/2021
3 1 3372015ICC2103025B 3/8/2021 3/9/2021
1 1 3372015ICC2103022C 1/16/2021 1/17/2021
2 1 3372015ICC21030187 2/4/2021 2/6/2021
3 1 3372015ICC210301FF 3/7/2021 3/10/2021
2 1 3372015ICC210300BF 2/6/2021 2/7/2021
1 1 3372015ICC210201B0 1/30/2021 2/2/2021
2 1 3372015ICC21030026 2/25/2021 2/28/2021
1 1 3372015ICC2103006F 1/14/2021 1/27/2021
1 1 3372015ICC21030099 1/1/2021 1/3/2021
2 1 3372015ICC210300E7 2/5/2021 2/8/2021
1 1 3372015ICC21030110 1/15/2021 1/22/2021
2 1 3372015ICC21030130 2/2/2021 2/5/2021
1 1 3372015ICC210301B5 1/30/2021 2/1/2021
3 1 3372015ICC210301A2 3/2/2021 3/4/2021
1 1 3372015ICC21030183 1/9/2021 1/10/2021
1 1 3372015ICC21030174 1/24/2021 2/9/2021
1 1 3372015ICC2103020F 1/10/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC21030207 1/16/2021 1/26/2021
1 1 3372015ICC21030201 1/9/2021 1/21/2021
1 1 3372015ICC210301F9 1/6/2021 1/9/2021
2 1 3372015ICC210301F0 2/25/2021 3/6/2021
12 1 3375022ICC21030006 31/12/2020 1/6/2021
1 1 3372015ICC210102E5 1/20/2021 1/23/2021
3 1 3372015ICC210301AE 3/1/2021 3/2/2021
2 1 3372015ICC21030073 2/1/2021 2/4/2021
1 1 3372015ICC210300A4 1/29/2021 2/1/2021
2 1 3372015ICC210300BC 2/14/2021 2/16/2021
2 1 3372015ICC210300C6 2/22/2021 2/24/2021
2 1 3372015ICC210300CA 2/22/2021 2/25/2021
1 1 3372015ICC21030256 1/19/2021 1/22/2021
3 1 3372015ICC210301DE 3/4/2021 3/6/2021
1 1 3372015ICC21030140 1/29/2021 2/1/2021
3 1 3372015ICC210301E0 3/5/2021 3/8/2021
2 1 3372015ICC21030163 2/6/2021 2/9/2021
1 1 3372015ICC21030169 1/22/2021 1/25/2021
1 1 3372015ICC2103016B 1/29/2021 2/1/2021
2 1 3372015ICC21030171 2/20/2021 2/23/2021
1 1 3372015ICC210300AD 1/12/2021 1/14/2021
1 1 3372015ICC2103022B 1/18/2021 1/20/2021
2 1 3372015ICC21020203 2/10/2021 2/13/2021

3 1 3372026ICC210500BF 3/15/2021 3/18/2021
3 1 3372026ICC210500C0 3/11/2021 3/15/2021
3 1 3372026ICC210500FC 3/19/2021 3/21/2021
4 1 3372026ICC2105011D 4/7/2021 4/10/2021
4 1 3372026ICC21050128 4/5/2021 4/7/2021
4 1 3372026ICC21050130 4/6/2021 4/9/2021
4 1 3372026ICC2105014F 4/4/2021 4/7/2021
4 1 3372026ICC21050150 4/9/2021 4/12/2021
4 1 3372026ICC2105015A 4/16/2021 4/18/2021
1 1 3329078ICC21040022 1/1/2021 1/6/2021
1 1 3329078ICC21040028 1/1/2021 1/6/2021
1 1 3329078ICC2104002B 1/22/2021 1/27/2021
1 1 3329078ICC2104002D 1/23/2021 1/29/2021
3 1 3372026ICC210500C5 3/9/2021 3/20/2021
2 1 3372026ICC210500D3 2/25/2021 3/17/2021
3 1 3372026ICC210500FA 3/10/2021 3/21/2021
3 1 3372026ICC2105010F 3/29/2021 4/3/2021
4 1 3372026ICC21050131 4/5/2021 4/8/2021
4 1 3372026ICC21050154 4/13/2021 4/15/2021
3 1 3372026ICC2106001B 3/13/2021 3/17/2021

1 1 3329078ICC21050013 1/25/2021 2/5/2021
2 1 3329078ICC2105001A 2/13/2021 2/17/2021
2 1 3329078ICC21050027 2/2/2021 2/7/2021
2 1 3329078ICC21050036 2/14/2021 2/15/2021
2 1 3329078ICC21050037 2/8/2021 2/13/2021
1 1 3329078ICC2104003E 1/14/2021 1/20/2021
1 1 3329078ICC21040052 1/13/2021 1/19/2021
1 1 3329078ICC2104005E 1/3/2021 1/9/2021
2 1 3329078ICC21050012 2/11/2021 2/13/2021
2 1 3329078ICC21050035 2/6/2021 2/13/2021
9 1 3306012ICC2012002B 9/2/2020 9/3/2020
1 1 3329078ICC21050049 1/31/2021 2/5/2021
2 1 3329078ICC21050051 2/22/2021 2/24/2021
3 1 3329078ICC21050060 3/24/2021 3/25/2021
3 1 3329078ICC21050094 3/9/2021 3/14/2021
3 1 3329078ICC210500A4 3/12/2021 3/19/2021
3 1 3329078ICC210500A6 3/8/2021 3/14/2021
2 1 3329078ICC21050041 2/20/2021 2/25/2021
2 1 3329078ICC21050047 2/19/2021 2/24/2021
2 1 3329078ICC2105004A 2/19/2021 2/24/2021
1 1 3329078ICC2105005A 1/28/2021 2/3/2021
Status Covid LOS Sebelum LOS Sesudah Biaya Sebelum Biaya Sesudah
SUSPEK 6 6 54,681,000 54,681,000
SUSPEK 9 9 82,389,000 82,389,000
TERKONFIRMASI 15 15 108,189,000 108,189,000
TERKONFIRMASI 2 2 34,762,000 34,762,000
TERKONFIRMASI 15 15 138,017,000 138,017,000
SUSPEK 8 8 57,089,000 57,089,000
PROBABEL 5 5 49,205,000 49,205,000
TERKONFIRMASI 14 14 100,889,000 100,889,000
SUSPEK 8 8 72,745,000 72,745,000
TERKONFIRMASI 21 21 198,038,000 198,038,000
SUSPEK 7 7 86,209,000 86,209,000
PROBABEL 3 3 43,741,000 43,741,000
SUSPEK 5 5 45,669,000 45,669,000
SUSPEK 4 4 36,169,000 36,169,000
SUSPEK 4 4 39,529,000 39,529,000
SUSPEK 5 5 35,669,000 35,669,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 5 5 45,755,000 45,755,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 4 4 27,369,000 27,369,000
SUSPEK 6 6 43,169,000 43,169,000
TERKONFIRMASI 9 9 83,669,000 83,669,000
SUSPEK 6 6 43,169,000 43,169,000
SUSPEK 6 6 43,194,000 43,194,000
SUSPEK 6 6 53,969,000 53,969,000
SUSPEK 6 6 43,169,000 43,169,000
SUSPEK 6 6 55,169,000 55,169,000
TERKONFIRMASI 12 12 112,169,000 112,169,000
SUSPEK 8 8 134,241,000 134,241,000
SUSPEK 7 7 64,669,000 64,669,000
SUSPEK 6 6 55,169,000 55,169,000
SUSPEK 7 7 64,669,000 64,669,000
SUSPEK 4 4 31,529,000 31,529,000
SUSPEK 5 5 35,669,000 35,669,000
SUSPEK 9 9 65,669,000 65,669,000
SUSPEK 7 7 50,669,000 50,669,000
SUSPEK 8 8 58,169,000 58,169,000
SUSPEK 6 6 42,120,000 42,120,000
SUSPEK 7 7 66,500,000 66,500,000
SUSPEK 4 4 30,248,000 30,248,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 6 6 43,169,000 43,169,000
SUSPEK 4 4 27,369,000 27,369,000
TERKONFIRMASI 10 10 74,029,000 74,029,000
SUSPEK 3 3 22,929,000 22,929,000
TERKONFIRMASI 8 8 58,169,000 58,169,000
PROBABEL 6 6 43,169,000 43,169,000
PROBABEL 5 5 35,554,000 35,554,000
PROBABEL 4 4 28,054,000 28,054,000
TERKONFIRMASI 5 5 35,669,000 35,669,000
SUSPEK 6 6 43,320,000 43,320,000
SUSPEK 5 5 45,669,000 45,669,000
TERKONFIRMASI 2 2 16,529,000 16,529,000
TERKONFIRMASI 2 2 25,529,000 25,529,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 7 7 49,269,000 49,269,000
SUSPEK 6 6 54,055,000 54,055,000
SUSPEK 5 5 44,554,000 44,554,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 9 9 63,869,000 63,869,000
SUSPEK 8 8 72,569,000 72,569,000
TERKONFIRMASI 13 13 95,669,000 95,669,000
SUSPEK 7 7 49,269,000 49,269,000
TERKONFIRMASI 12 12 85,769,000 85,769,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 9 9 82,020,000 82,020,000
SUSPEK 7 7 64,669,000 64,669,000
PROBABEL 7 7 50,554,000 50,554,000
PROBABEL 6 6 43,320,000 43,320,000
TERKONFIRMASI 2 2 20,529,000 20,529,000
TERKONFIRMASI 26 26 214,529,000 214,529,000
SUSPEK 7 7 50,841,000 50,841,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
SUSPEK 2 2 15,000,000 15,000,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
SUSPEK 2 2 15,000,000 15,000,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
SUSPEK 6 6 57,000,000 57,000,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
TERKONFIRMASI 4 4 38,000,000 38,000,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
SUSPEK 6 6 45,000,000 45,000,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
TERKONFIRMASI 2 2 19,000,000 19,000,000
SUSPEK 3 3 28,500,000 28,500,000
SUSPEK 6 6 57,000,000 57,000,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
TERKONFIRMASI 8 8 79,360,000 79,360,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
TERKONFIRMASI 2 2 22,360,000 22,360,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
TERKONFIRMASI 3 3 28,500,000 28,500,000
SUSPEK 4 4 30,000,000 30,000,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000 21,900,000
PROBABEL 3 3 28,500,000 28,500,000
PROBABEL 4 4 38,000,000 38,000,000
PROBABEL 5 5 37,500,000 37,500,000
PROBABEL 5 5 37,500,000 37,500,000
PROBABEL 6 6 57,000,000 57,000,000
SUSPEK 5 5 35,669,000 35,669,000
SUSPEK 5 5 34,669,000 34,669,000
TERKONFIRMASI 3 3 24,029,000 24,029,000
SUSPEK 6 6 55,169,000 55,169,000
SUSPEK 6 6 41,988,000 41,988,000
SUSPEK 3 3 20,069,000 20,069,000
TERKONFIRMASI 14 14 133,000,000 133,000,000
TERKONFIRMASI 31 31 294,500,000 294,500,000
SUSPEK 10 10 95,000,000 95,000,000
TERKONFIRMASI 18 18 171,000,000 171,000,000
TERKONFIRMASI 15 15 142,500,000 142,500,000
TERKONFIRMASI 18 18 171,000,000 171,000,000
TERKONFIRMASI 31 31 294,500,000 294,500,000
TERKONFIRMASI 3 3 22,500,000 22,500,000
SUSPEK 3 3 22,500,000 22,500,000
SUSPEK 7 7 52,500,000 52,500,000
TERKONFIRMASI 25 25 237,500,000 237,500,000
SUSPEK 3 3 25,860,000 25,860,000
SUSPEK 17 17 161,500,000 161,500,000
TERKONFIRMASI 3 3 22,500,000 22,500,000
TERKONFIRMASI 21 21 157,500,000 157,500,000
TERKONFIRMASI 11 11 104,500,000 104,500,000
TERKONFIRMASI 14 14 133,000,000 133,000,000
TERKONFIRMASI 26 26 247,000,000 247,000,000
TERKONFIRMASI 20 20 190,000,000 190,000,000
TERKONFIRMASI 23 23 218,500,000 218,500,000
TERKONFIRMASI 11 11 104,500,000 104,500,000
SUSPEK 4 4 30,000,000 30,000,000
TERKONFIRMASI 19 19 180,500,000 180,500,000
TERKONFIRMASI 12 12 90,000,000 90,000,000
TERKONFIRMASI 3 3 22,500,000 22,500,000
TERKONFIRMASI 23 23 172,500,000 172,500,000
SUSPEK 3 3 28,500,000 28,500,000
TERKONFIRMASI 11 11 82,500,000 82,500,000
SUSPEK 6 6 45,000,000 45,000,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
SUSPEK 3 3 28,500,000 28,500,000
SUSPEK 6 6 57,000,000 57,000,000
SUSPEK 3 3 22,500,000 22,500,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
SUSPEK 2 2 15,000,000 15,000,000
SUSPEK 2 2 19,000,000 19,000,000
SUSPEK 5 5 47,500,000 47,500,000
TERKONFIRMASI 4 4 37,200,000 37,200,000
SUSPEK 3 3 28,500,000 28,500,000
SUSPEK 8 8 76,000,000 76,000,000
SUSPEK 7 7 52,500,000 52,500,000
SUSPEK 4 4 29,200,000 29,200,000
SUSPEK 3 3 28,500,000 28,500,000
SUSPEK 2 2 15,000,000 15,000,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
TERKONFIRMASI 14 14 133,000,000 133,000,000
TERKONFIRMASI 15 15 142,500,000 142,500,000
TERKONFIRMASI 11 11 104,500,000 104,500,000
TERKONFIRMASI 15 15 112,500,000 112,500,000
TERKONFIRMASI 18 18 135,000,000 135,000,000
PROBABEL 4 4 29,200,000 29,200,000
TERKONFIRMASI 11 11 82,500,000 82,500,000
TERKONFIRMASI 23 23 218,500,000 218,500,000
TERKONFIRMASI 15 15 142,500,000 142,500,000
TERKONFIRMASI 16 16 152,000,000 152,000,000
TERKONFIRMASI 15 15 109,500,000 109,500,000
TERKONFIRMASI 15 15 112,500,000 112,500,000
SUSPEK 22 22 165,000,000 165,000,000
SUSPEK 16 16 152,000,000 152,000,000
TERKONFIRMASI 15 15 142,500,000 142,500,000
PROBABEL 8 8 79,360,000 79,360,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
PROBABEL 5 5 47,500,000 47,500,000
TERKONFIRMASI 15 15 112,500,000 112,500,000
PROBABEL 3 3 21,900,000 21,900,000
PROBABEL 1 1 7,300,000 7,300,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000 21,900,000
TERKONFIRMASI 37 37 423,275,000 423,275,000
TERKONFIRMASI 41 41 480,381,000 480,381,000
TERKONFIRMASI 13 13 131,381,000 131,381,000
TERKONFIRMASI 15 15 141,189,000 141,189,000
TERKONFIRMASI 18 18 213,721,000 213,721,000
TERKONFIRMASI 13 13 168,741,000 168,741,000
TERKONFIRMASI 27 27 347,517,000 347,517,000
TERKONFIRMASI 15 15 110,669,000 110,669,000
TERKONFIRMASI 14 14 131,169,000 131,169,000
SUSPEK 6 6 41,969,000 41,969,000
SUSPEK 8 8 56,569,000 56,569,000
TERKONFIRMASI 12 12 112,169,000 112,169,000
SUSPEK 10 10 73,169,000 73,169,000
SUSPEK 8 8 58,169,000 58,169,000
SUSPEK 7 7 64,669,000 64,669,000
SUSPEK 8 8 58,169,000 58,169,000
SUSPEK 5 5 45,669,000 45,669,000
TERKONFIRMASI 13 13 121,669,000 121,669,000
TERKONFIRMASI 1 1 332,900 332,900
SUSPEK 9 9 82,020,000 82,020,000
SUSPEK 5 5 35,669,000 35,669,000
PROBABEL 5 5 47,500,000 47,500,000
PROBABEL 5 5 37,500,000 37,500,000
TERKONFIRMASI 5 5 50,860,000 50,860,000
TERKONFIRMASI 4 4 33,360,000 33,360,000
TERKONFIRMASI 4 4 30,000,000 30,000,000
SUSPEK 5 5 37,500,000 37,500,000
SUSPEK 4 4 38,000,000 38,000,000
TERKONFIRMASI 2 2 11,605,000 11,605,000
TERKONFIRMASI 4 4 22,330,000 22,330,000
TERKONFIRMASI 6 6 43,305,000 43,305,000
TERKONFIRMASI 6 6 43,456,000 43,456,000
TERKONFIRMASI 2 2 17,305,000 17,305,000
TERKONFIRMASI 5 5 35,805,000 35,805,000
TERKONFIRMASI 4 4 36,305,000 36,305,000
TERKONFIRMASI 2 2 17,305,000 17,305,000
TERKONFIRMASI 6 6 55,330,000 55,330,000
TERKONFIRMASI 4 4 36,330,000 36,330,000
TERKONFIRMASI 5 5 45,830,000 45,830,000
PROBABEL 6 6 45,000,000 45,000,000
SUSPEK 11 11 82,500,000 82,500,000
TERKONFIRMASI 4 4 29,200,000 29,200,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000 21,900,000
PROBABEL 5 5 36,500,000 36,500,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000 21,900,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
PROBABEL 3 3 21,900,000 21,900,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
TERKONFIRMASI 4 4 30,000,000 30,000,000
PROBABEL 6 6 48,360,000 48,360,000
TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000 14,600,000
PROBABEL 5 5 37,500,000 37,500,000
TERKONFIRMASI 2 2 18,360,000 18,360,000
PROBABEL 5 5 36,500,000 36,500,000
TERKONFIRMASI 4 4 38,000,000 38,000,000
SUSPEK 3 3 20,830,000 20,830,000
PROBABEL 4 4 36,305,000 36,305,000
PROBABEL 2 2 13,305,000 13,305,000
TERKONFIRMASI 7 7 50,805,000 50,805,000
TERKONFIRMASI 6 6 43,305,000 43,305,000
TERKONFIRMASI 3 3 20,669,000 20,669,000
Layak 639,626,000
Revisi 696,639,000
TERKONFIRMASI 10 10 151,864,000 151,864,000
TERKONFIRMASI 9 9 120,004,000 120,004,000
TERKONFIRMASI 4 4 61,864,000 61,864,000
TERKONFIRMASI 3 3 31,364,000 31,364,000
TERKONFIRMASI 12 12 169,364,000 169,364,000
TERKONFIRMASI 10 10 140,864,000 140,864,000
SUSPEK 1 1 5,813,000 5,813,000
TERKONFIRMASI 11 11 145,364,000 145,364,000
TERKONFIRMASI 15 15 214,339,000 214,339,000
TERKONFIRMASI 10 10 135,728,000 135,728,000
SUSPEK 3 3 21,276,000 21,276,000
SUSPEK 3 3 33,251,000 33,251,000
TERKONFIRMASI 2 2 35,021,000 35,021,000
TERKONFIRMASI 12 12 123,364,000 123,364,000
SUSPEK 4 4 28,661,000 28,661,000
TERKONFIRMASI 12 12 135,864,000 135,864,000
TERKONFIRMASI 2 2 26,749,000 26,749,000
SUSPEK 1 1 10,914,000 10,914,000
TERKONFIRMASI 12 12 89,504,000 89,504,000
SUSPEK 3 3 26,923,000 26,923,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 5 5 35,554,000 35,554,000
SUSPEK 3 3 20,449,000 20,449,000
SUSPEK 4 4 29,312,000 29,312,000
SUSPEK 3 3 20,589,000 20,589,000
SUSPEK 3 3 20,712,000 20,712,000
SUSPEK 3 3 20,474,000 20,474,000
Layak 1,197,844,000
Revisi 566,359,000
Tidak Layak 111,536,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 4 4 27,889,000 27,889,000
TERKONFIRMASI 10 10 130,135,000 130,135,000
SUSPEK 3 3 34,194,000 34,194,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
TERKONFIRMASI 6 6 44,266,000 44,266,000
TERKONFIRMASI 3 3 30,029,000 30,029,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 28,140,000 28,140,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 28,380,000 28,380,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 5 5 73,932,000 73,932,000
SUSPEK 4 4 28,968,000 28,968,000
SUSPEK 4 4 36,538,000 36,538,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
TERKONFIRMASI 13 13 213,690,000 213,690,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,251,000 21,251,000
TERKONFIRMASI 8 8 59,241,000 59,241,000
SUSPEK 3 3 19,954,000 19,954,000
TERKONFIRMASI 2 2 13,782,000 13,782,000
TERKONFIRMASI 7 7 51,341,000 51,341,000
SUSPEK 4 4 27,864,000 27,864,000
SUSPEK 3 3 20,741,000 20,741,000
SUSPEK 3 3 20,413,000 20,413,000
SUSPEK 4 4 27,889,000 27,889,000
SUSPEK 3 3 20,220,000 20,220,000
SUSPEK 3 3 20,589,000 20,589,000
SUSPEK 4 4 28,127,000 28,127,000
SUSPEK 3 3 19,954,000 19,954,000
Layak 1,426,847,000
Revisi 379,259,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 4 4 27,254,000 27,254,000
SUSPEK 4 4 36,776,000 36,776,000
TERKONFIRMASI 8 8 59,266,000 59,266,000
TERKONFIRMASI 9 9 66,766,000 66,766,000
SUSPEK 3 3 27,013,000 27,013,000
SUSPEK 3 3 44,880,000 44,880,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 4 4 28,054,000 28,054,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,669,000 20,669,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
TERKONFIRMASI 7 7 51,205,000 51,205,000
TERKONFIRMASI 10 10 106,981,000 106,981,000
TERKONFIRMASI 6 6 44,266,000 44,266,000
TERKONFIRMASI 5 5 60,690,000 60,690,000
TERKONFIRMASI 6 6 102,190,000 102,190,000
SUSPEK 4 4 28,077,000 28,077,000
SUSPEK 4 4 28,592,000 28,592,000
SUSPEK 4 4 27,889,000 27,889,000
SUSPEK 3 3 20,449,000 20,449,000
SUSPEK 3 3 21,292,000 21,292,000
SUSPEK 4 4 27,874,000 27,874,000
TERKONFIRMASI 2 2 22,289,000 22,289,000
SUSPEK 3 3 19,954,000 19,954,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,292,000 21,292,000
TERKONFIRMASI 6 6 43,866,000 43,866,000
TERKONFIRMASI 6 6 55,866,000 55,866,000
TERKONFIRMASI 2 2 13,264,000 13,264,000
TERKONFIRMASI 2 2 21,111,000 21,111,000
SUSPEK 3 3 26,861,000 26,861,000
SUSPEK 4 4 29,176,000 29,176,000
SUSPEK 2 2 13,054,000 13,054,000
SUSPEK 4 4 28,513,000 28,513,000
SUSPEK 4 4 36,751,000 36,751,000
TERKONFIRMASI 14 14 218,694,000 218,694,000
TERKONFIRMASI 3 3 46,364,000 46,364,000
TERKONFIRMASI 4 4 28,179,000 28,179,000
TERKONFIRMASI 8 8 95,830,000 95,830,000
TERKONFIRMASI 4 4 28,730,000 28,730,000
SUSPEK 3 3 20,554,000 20,554,000
TERKONFIRMASI 3 3 21,555,000 21,555,000
TERKONFIRMASI 2 2 28,557,000 28,557,000
TERKONFIRMASI 17 17 127,004,000 127,004,000
TERKONFIRMASI 17 17 248,690,000 248,690,000
TERKONFIRMASI 11 11 121,364,000 121,364,000
TERKONFIRMASI 13 13 156,020,000 156,020,000
TERKONFIRMASI 4 4 68,864,000 68,864,000
TERKONFIRMASI 10 10 94,241,000 94,241,000
TERKONFIRMASI 7 7 64,830,000 64,830,000
TERKONFIRMASI 4 4 61,864,000 61,864,000
PROBABEL 2 2 16,014,000 16,014,000
SUSPEK 4 4 36,081,000 36,081,000
SUSPEK 4 4 41,389,000 41,389,000
SUSPEK 3 3 20,589,000 20,589,000
SUSPEK 3 3 20,413,000 20,413,000
SUSPEK 4 4 28,617,000 28,617,000
SUSPEK 4 4 28,830,000 28,830,000
SUSPEK 3 3 20,756,000 20,756,000
SUSPEK 4 4 36,776,000 36,776,000
SUSPEK 4 4 28,776,000 28,776,000
SUSPEK 4 4 28,538,000 28,538,000
SUSPEK 4 4 28,194,000 28,194,000
SUSPEK 4 4 28,776,000 28,776,000
SUSPEK 4 4 36,538,000 36,538,000
SUSPEK 3 3 21,276,000 21,276,000
SUSPEK 3 3 20,985,000 20,985,000
SUSPEK 4 4 28,513,000 28,513,000
Layak 295,246,000
Revisi 1,484,105,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 5 5 35,669,000 35,669,000
SUSPEK 3 3 20,669,000 20,669,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 3 3 20,669,000 20,669,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 3 3 20,669,000 20,669,000
SUSPEK 6 6 55,364,000 55,364,000
SUSPEK 6 6 55,364,000 55,364,000
SUSPEK 6 6 55,364,000 55,364,000
SUSPEK 7 7 64,669,000 64,669,000
TERKONFIRMASI 12 12 112,320,000 112,320,000
TERKONFIRMASI 21 21 210,205,000 210,205,000
TERKONFIRMASI 12 12 127,361,000 127,361,000
SUSPEK 6 6 43,169,000 43,169,000
SUSPEK 4 4 28,169,000 28,169,000
SUSPEK 3 3 20,669,000 20,669,000
PROBABEL 5 5 34,669,000 34,669,000
Layak 469,282,000
Revisi 541,893,000
TERKONFIRMASI 12 12 88,364,000 88,364,000
SUSPEK 5 5 35,864,000 35,864,000
SUSPEK 6 6 43,364,000 43,364,000
SUSPEK 2 2 13,364,000 13,364,000
SUSPEK 6 6 55,364,000 55,364,000
SUSPEK 7 7 64,864,000 64,864,000
SUSPEK 7 7 50,864,000 50,864,000
SUSPEK 7 7 64,864,000 64,864,000
SUSPEK 3 3 26,864,000 26,864,000
SUSPEK 8 8 74,364,000 74,364,000
Layak 236,320,000
Revisi 281,820,000
TERKONFIRMASI 2 2 25,529,000 25,529,000
SUSPEK 6 6 55364000 55364000
SUSPEK 3 3 20864000 20864000
SUSPEK 2 2 17364000 17364000
SUSPEK 6 6 55364000 55364000
TERKONFIRMASI 8 8 105724000 105724000
TERKONFIRMASI 7 7 94224000 94224000
SUSPEK 6 6 43364000 43,364,000
SUSPEK 6 6 43364000 43,364,000
SUSPEK 6 6 55364000 55,364,000
SUSPEK 7 7 64864000 64,864,000
LAYAK 374,433,000
REVISI 206956000
Hasil Verif Deskripsi Verif
SUDAH DI VERIVDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan

SUDAH DI VERIVKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan

SUDAH DIVERIVIKKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
SUDAH DIVERIVIKDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
SUDAH DIVERIVIKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Sudah di verifikasiDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
Sudah di verifikasiKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Sudah di verifikaKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Sudah di verifikaKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan

Sudah Di VerivikasKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Sudah Di VerivikasDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
Sudah di verifikasiDiagnosa penyakit penyerta/komplikasi merupakan bahagia

SUDAH DI VERIFIKKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
SUDAH DI VERIFIKDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan



Belum di VerifikasKriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
SUDAH DI VERIFIKDiagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan


Layak Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Revisi Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
Dirawat di RS Propinsi
RS Umum PKU Muhamadiyah Gombong JAWA TENGAH
RS Umum PKU Muhammadiyah Sruweng JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Prembun JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Kab. Batang JAWA TENGAH
RS Umum Budi Rahayu JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta JAWA TENGAH
RS Umum Dr. Oen JAWA TENGAH
RS Umum Bhakti Asih JAWA TENGAH
Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan
Maharani widya purnamasari,SKM 7/14/2021 LAYAK
Maharani widya purnamasari,SKM 7/14/2021 REVISI mohon revisi periode riwayat perawatan t

Maharani widya purnamasari,SKM 7/15/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai den
Maharani widya purnamasari,SKM 7/15/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai tang
Maharani widya purnamasari,SKM 7/15/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai tang

Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon hari perawatan tanggal 31/12/20
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai tan
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti lab darah rutin. t
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon hapus keterangan A16.0-Tubercu
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti laboratorium dar
Maharani widya purnamasari,SKM 7/16/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai de
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2020 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil laborato
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti lab darah rutin ta
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray foto thorax
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil lab dar
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil peme
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon revisi status terkonfirmasi. terima
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon revisi periode klaim tanggal 7/12/
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil pemeriksaan
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti surat kematian.te
Maharani widya purnamasari,SKM 7/17/2021 REVISI Mohon lampirkan surat kematian. Mohon
Maharani widya purnamasari,SKM 17/10/2020 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 LAYAK
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon status keluar direvisi menjadi me
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai de
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai tan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI O34.2-Maternal care due to uterine scar
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti swab PCR dengan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR dengan hasil
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Kartu identitas tidak sesuai dengan nama
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist, Mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist, Mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti laboratorium dar
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist.Mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil laboratorium
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR pasien denga
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon tgl.Lahir disesuaikan dengan Iden
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon tanggal lahir di KTP disesuaikan d
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist. Ter
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist. ter
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti x ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurang di checklist. ter
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil laboratorium
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI mohon faktor pengurang di checklist. teri
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan hasil x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI faktor pengurang tdk di checklist, mohon
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off masa perawatan sampai ta
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon faktor pengurangan di checklist. M
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon kriteria suspek dihapuskan. Moho
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti tanda gejala pasi
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI I50.0-Congestive heart failure merupakan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray foto hasil ra
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon Revisi periode klaim tgl 6-15/12/2
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan tanggal 14
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon revisi keterangan suspek menjadi
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon revisi keterangan status pasien m
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil swab PCR pa
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan hasil swab PCR pada pe
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil PCR pada m
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan resum medis dengan g
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon sertakan bukti bahwa pasien mem
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti pendukung apaka
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Mohon revisi masa perawatan menjad
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti laboratorium
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil laborato
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR dengan h
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Data kurang lengkap. Mohon lampirka
Maharani widya purnamasari,SKM 7/19/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil swab PC

Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 LAYAK
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai tan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray thorax atau
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan hasil x-ray foto thorax
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan x-ray foto thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Dari hasil resum medis pasien tidak ada g
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan swab PCR dengan hasil
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Pada resum medis pasien tidak menunjuk
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan x-ray foto thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil x-ray thorax
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan hasil x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI tanggal lahir pasien tidak cocok dengan k
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti resume /surat ke
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti surat keterangan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan hasil x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil tes PCR neg
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil swab PCR pa
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil swab PCR pa
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil PCR positif p
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR passien deng
Maharani Widya Purnamasari, SKM 21-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti swab PCR pasien

Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon revisi masa perawatan menjadi 3
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil x-thorax pas
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti hasil x-ray thorax
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti lab darah rutin da
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 REVISI Mohon lampirkan bukti lab darah rutin da
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 IDAK LAYAK Pasien tidak menunjukkan adanya gejala
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 TIDAK LAYAK Pasien tidak menunjukkan adanya gejala
Maharani Widya Purnamasari, SKM 22-07-21 TIDAK LAYAK Pada resum medis dan deteksi mandiri co

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Mohon rubah ruangan ICU dengan ventil
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Mohon konfirmasi di resum medis tertuli
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Pasien tidak menunjukkan gejala covid 19
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Pada resume pasien tidak menunjukkan a
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Mohon lampirkan x-ray thorax pasien pad
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 REVISI Mohon lampirkan kartu identitas pasien.
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 TIDAK LAYAK Pada resum medis dan data deteksi dini c
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/23/2021 TIDAK LAYAK Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria d

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/24/2021 REVISI Pasien tidak memiliki gejala covid 19 pad
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon melampirkan kartu identitas pasie
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon rubah ruangan isolasi tekanan ne
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Pada resum medis pasien tidak memiliki g
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti lab darah rutin pa
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon status terkonfirmasi dirubah men
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Pada resum medis dan deteksi covid 19 p
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR positif selam
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/26/2021 REVISI Mohon lampirkan bukti PCR pasien pada

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/28/2021 REVISI Mohon cut off hari perawatan sampai de
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/28/2021 REVISI Mohon cut off masa perawatan sampai d
Maharani Widya Purnamasari, SKM 6/28/2021 REVISI Mohon cut off masa perawatan sampai d
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/28/2021 REVISI Mohon sesuaikan tanggal lahir dengan ta
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/28/2021 REVISI Kartu keluarga tidak bisa dibaca, mohon s
Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/28/2021 REVISI R thorax belum ada di billing tagihan, Mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 6/28/2021 TIDAK LAYAK Mohon maaf pasien tidak memenuhi krit

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/29/2021 REVISI Sesuai dengan hasil pengkajian kami, Mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 5/29/2021 REVISI Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mo
Maharani Widya Purnamasari, SKM 5/29/2021 REVISI Mohon maaf tanggal lahir pasien di aplika
n revisi periode riwayat perawatan tanggal tanggal 7 desember 2020 sampai tanggal 13 desember 2020. terimakasih
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 11 desember 2020

n cut off hari perawatan sampai tanggal 12 /12/2020 sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan sampai sedang di
n cut off hari perawatan sampai tanggal 23/12/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
n hari perawatan tanggal 31/12/2020 di cut off. dan pemulasaran jenzah dihilangkan. terimakasih
n cut off hari perawatan sampai tanggal 20/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 5-6 hari. terimakasih.
n lampirkan bukti lab darah rutin. terimakasih
n hapus keterangan A16.0-Tuberculosis of lung, bacteriologically & histolog'y neg dikarenakan pasien tidak ada komorbid TB. Mohon cut o
n pemulasaran jenazah dihapuskan. Terimakasih.
n lampirkan bukti laboratorium darah rutin. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 1/12/2020. terimakasih
n cut off hari perawatan sampai tanggal 14/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 4 desember 2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 5-6 hari.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 12/9/2020 . terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 6/9/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimaka
on lampirkan bukti hasil laboratorium darah rutin pada masa perawatan tanggal 15/10/2020 sampai dengan tanggal 20/10/202
n cut off hari perawatan sampai tanggal 28/9/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 5-6 hari. terimakasih.
n lampirkan bukti lab darah rutin tanggal 21 Oktober 2020 sampai tanggal 26 Oktober 2020. Terimakasih.
n lampirkan bukti x-ray foto thorax pasien. terima kasih.
on lampirkan bukti hasil lab darah rutin pasien periode tanggal 19/11/2020 sampai dengan tanggal 24/11/2020. terimak
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 23/12/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terima
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 16/12/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi kategori ringan
on lampirkan bukti hasil pemeriksaan PCR lengkap (pemeriksaan 1 dan ke 2) dengan hasil positif selama masa perawa
n revisi status terkonfirmasi. terimakasih.
n revisi periode klaim tanggal 7/12/2020 sampai 12/12/2020. Mohon hilangkan anemia dari komorbid. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 1/09/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimak
n lampirkan bukti hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pada periode masa perawatan. Mohon cut off hari perawatan sampai denga
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 2/9/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 5 hari. terimaka
n lampirkan bukti surat kematian.terimakasih.
n lampirkan surat kematian. Mohon cut off hari perawatan dari tanggal 11/9/2020 sampai tanggal 14/9/2020 . Sesuai dengan panduan ve
on cut off hari perawatan sampai tanggal 19/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. Moh
on cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 19/10/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi rin
on cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 30/09/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi be
n status keluar direvisi menjadi meninggal. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 29/09/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin
n cut off hari perawatan sampai tanggal 01/10/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari.
n cut off hari perawatan sampai tanggal 12/10/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi positif dijamin 14 hari.
-Maternal care due to uterine scar from previous surgery O82.1-Delivery by emergency caesarean section O99.0-Anaemia complicating pr
n lampirkan bukti swab PCR dengan hasil negatif pada periode masa perawatan. terimakasih
n cut off hari perawatan sampai tanggal 18/10/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai tanggal 6/10/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi dijamin 14 hari. terimak
n pemulasaran jenazah dihapuskan. Karena PCR negatif tidak dijamin klaim covid. Terimakasih.
n lampirkan bukti PCR dengan hasil positif. terima kasih
identitas tidak sesuai dengan nama pasien. Mohon cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 03/11/2020. Sesuai dengan panduan v
n faktor pengurang di checklist, Mohon lampirkan bukti PCR dengan hasil positif tanggal 3/11/2020 dan tanggal 4/11/2020, Mohon di cutt
n faktor pengurang di checklist, Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 31/10/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien
n cut off hari perawatan sampai tanggal 6/11/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari, m
n lampirkan bukti laboratorium darah rutin. terimakasih
n faktor pengurang di checklist.Mohon cut off masa perawatan sampai tanggal 22/11/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasie
n lampirkan bukti PCR dengan hasil positif pada tanggal 4/11/2020 sampai tanggal 06/11/2020. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil laboratorium darah rutin pada tanggal 07/11/2020 sampai dengan tanggal 09/11/2020. Mohon cekhlist pengurang
n lampirkan bukti PCR pasien dengan hasil positif. Mohon faktor pengurang di checklist. Mohon lampirkan hasil lab darah rutin pada tangg
n cut off hari perawatan sampai tanggal 2/11/2020 sesuai dengan hasil PCR negatif tanggal 2/11/2020. terimakasih.
n tgl.Lahir disesuaikan dengan Identitas: NIK, Mohon faktor pengurangan di checklist. terimakasih.
n tanggal lahir di KTP disesuaikan dengan identitas NIK, mohon faktor pengurang di checklist, mohon status keluar direvisi menjadi mening
n faktor pengurang di checklist. Terimakasih.
n faktor pengurang di checklist. terimakasih.
n lampirkan bukti x ray thorax pasien. Mohon faktor pengurang di checklist. terima kasih.
n faktor pengurang di checklist. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil laboratorium darah rutin pasien, mohon lampirkan PCR pasien dengan hasil negatif, mohon faktor pengurang di ch
n faktor pengurang di checklist. terimakasih.
n lampirkan hasil x-ray thorax pasien pada periode masa perawatan. Mohon faktor pengurang di checklist. terima kasih.
pengurang tdk di checklist, mohon checklist faktor pengurangnya. terima kasih.
n cut off masa perawatan sampai tanggal 6/11/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai tanggal 14/11/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. Mohon faktor
n lampirkan bukti x-ray thorax pasien yang dibuktikan dengan surat keterangan dari DPJP. Mohon faktor pengurang di checklist. terima ka
n faktor pengurangan di checklist. Mohon lampirkan riwayat perjalanan/kontak (+) dalam 14 hari sebelum timbul gejala/tanda ISPA/memi
n kriteria suspek dihapuskan. Mohon lampirkan surat pemulasaran jenazah dari rumah sakit. Mohon faktor pengurang di checklist. Mohon
n lampirkan bukti tanda gejala pasien pada resum medis. jika pasien tanpa gejala bisa melampirkan bukti upload surat keterangan dari kep
n cut off hari perawatan sampai tanggal 6/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. t
Congestive heart failure merupakan komorbid. Mohon cut off masa perawatan sampai tanggal 19/12/2020. Sesuai dengan panduan verivi
n lampirkan bukti x-ray foto hasil radiologi thorax pasien atau radiologi lainnya. terima kasih.
n Revisi periode klaim tgl 6-15/12/21 status terkonfirmasi. terimakasih.
n cut off masa perawatan sampai tanggal 9/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari.
n cut off hari perawatan tanggal 14/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima
n revisi keterangan suspek menjadi terkonfirmasi dikarenakan hasil PCR pasien positif pada tanggal 2/12/2020 , 17/12/2020 dan tanggal 2
n revisi keterangan status pasien menjadi terkonfirmasi karena hasil PCR menunjukan hasil positif. Mohon cut off hari perawatan sampai t
n lampirkan bukti hasil swab PCR pada tanggal 24/11/2020 dengan hasil positif . Mohon cut off masa perawatan sampai tanggal 3/12/202
n cut off masa perawatan sampai tanggal 2/12/2020, Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien probable dijamin 6 hari. Mohon pem
n lampirkan hasil swab PCR pada periode perawatan atau 1 minggu sebelum perawatan, mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasien pada
n lampirkan bukti hasil PCR pada masa perawatan yaitu tanggal 5/12/2020 atau 1 minggu sebelum masa perawatan. terimakasih.
n lampirkan resum medis dengan gejala ISPA/demam/gejala lainnya yang mengarah ke covid pada periode masa perawatan,status pasien
n sertakan bukti bahwa pasien memiliki gejala ISPA/demam yang mengarah ke covid. Mohon lampirkan x-ray thorax pasien pada masa pe
n lampirkan bukti pendukung apakah pasien konfirmasi memiiki gejala/tidak pada bukti pendukung yang diupload (resume/surat keterang
on cut off hari perawatan sampai tanggal 9/12/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi kategori berat
on cut off hari perawatan sampai tanggal 28/12/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi kategori bera
on cut off hari perawatan sampai tanggal 7/01/2021. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin
on cut off hari perawatan sampai tanggal 04/01/2021. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijam
on cut off hari perawatan sampai tanggal 26/12/2021. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijam
on cut off hari perawatan sampai tanggal 31/12/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan sedan
on revisi masa perawatan menjadi 27 hari. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 05/01/2020 dengan jaminan 14 hari. t
on cut off hari perawatan sampai tanggal 20/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan sedan
on lampirkan bukti laboratorium darah rutin pada masa perawatan. terimakasih.
on lampirkan bukti hasil laboratorium darah rutin pada masa perawatan. terimakasih.
on cut off hari perawatan sampai tanggal 22/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terim
on cut off hari perawatan sampai tanggal 14/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi dijamin 10 h
on lampirkan bukti PCR dengan hasil negatif pada masa perawatan. terimakasih.
on cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 2/9/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi kateg
kurang lengkap. Mohon lampirkan hasil lab darah rutin, hasil radiologi thorax, dan hasil radiologi yang menunjang pemeriksaan
on cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 17/9/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 h
on lampirkan bukti hasil swab PCR dengan hasil negatif pada masa perawatan. terimakasih.
n cut off hari perawatan sampai tanggal 28/12/2020 sesuai hasil PCR negatif di tanggal tersebut. Terimakasih.
n lampirkan bukti x-ray thorax atau surat keterangan dari DPJP yang menunjukkan hasil radiologi thorax pasien. PCR tanggal 21/12/2020 b
n lampirkan hasil x-ray foto thorax pasien atau surat keterangan DPJP.Pada bukti terlampir pasien tidak memiliki gejala, mohon lampirkan
n lampirkan x-ray foto thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
asil resum medis pasien tidak ada gejala yang mengarah ke covid 19, mohon lampirkan bukti pendukung surat keterangan dari kepala pus
n lampirkan swab PCR dengan hasil positif pada tanggal 11/12/2020 atau pada periode masa perawatan. Resum medis tidak ada gejala ya
esum medis pasien tidak menunjukkan adanya gejala covid 19, mohon mengirimkan bukti pendukung berupa surat keterangan dari kepal
n lampirkan x-ray foto thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. Pada resum medis pasien tidak memiliki gejala, mohon lampirkan bu
n lampirkan bukti hasil x-ray thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP pada masa perawatan atau 1 minggu sebelum masa perawatan
n pemulasaran jenazah dihapuskan karena hasil PCR negatif. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 12/12/2020. terima kasih.
n lampirkan hasil x-ray thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP . pada resume medis pasien tidak memiliki gejala covid 19, mohon la
al lahir pasien tidak cocok dengan kartu identitas. Mohon revisi Tanggal lahir pasien. terima kasih.
n lampirkan bukti resume /surat keterangan DPJP yang menunjukkan pasien ada gejala covid atau tidak. jika tidak ada gejala covid 19 moh
n lampirkan bukti surat keterangan hasil x-ray thorax yang di tanda tangani oleh DPJP. terima kasih,
n lampirkan hasil x-ray thorax pasien pada periode perawatan atau 1 minggu sebelum perawatan. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil tes PCR negatif pasien pada tanggal 4/11/2020 sampai tanggal 6/11/2020. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil swab PCR pasien tanggal 12/11/2020 sampai 15/11/2020. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil swab PCR pasien pada tanggal 11/11/2020 sampai 12/11/2020 terima kasih.
n lampirkan bukti hasil PCR positif pada tanggal 7/11/2020 sampai tanggal 12/11/2020. terima kasih.
n lampirkan bukti PCR passien dengan hasil positif pada tanggal 12/12/2020 sampai tanggal 24/12/2020. terima kasih.
n lampirkan bukti swab PCR pasien pada tanggal 19/12/2020 sampai tanggal 21/12/2020. terima kasih.
n revisi masa perawatan menjadi 3 hari. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil x-thorax pasien pada tanggal 17/1/2021sampai tanggal 18/1/2021 atau 1 minggu sebelum perawatan. terima kasih
n revisi masa perawatan menjadi 12 hari. terima kasih.
n lampirkan bukti hasil x-ray thorax pasien tanggal 4/1/2021. terima kasih.
n revisi masa perawatan menjadi 12 hari. Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan karena hasil SWAB PCR tanggal 21/01/2021 negatif. te
n lampirkan bukti x-ray thorax pasien pada masa perawatan atau surat keterangan dari DPJP. terima aksih.
n pemulasaran jenazah dihapuskan karena hasil PCR negatif pada tanggal 16/1/2021 dan 15/1/2021. terima kasih.
n cut off hari perawatan sampai tanggal 29/01/2021. Sesuai pedoman verivikasi pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
n lampirkan bukti x-ray thorax pasien pada masa perawatan atau surat keterangan dari DPJP. terima aksih.
n lampirkan bukti lab darah rutin dan x-ray thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. Terima kasih,
n lampirkan bukti lab darah rutin dan x-ray thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. Terima kasih,
n tidak menunjukkan adanya gejala yang mengarah covid 19. terima kasih.
n tidak menunjukkan adanya gejala yang mengarah covid 19. terima kasih.
esum medis dan deteksi mandiri covid tidak menunjukkan adanya gejala yang mengarah ke covid 19. terima kasih,
n rubah ruangan ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator karena NIV tidak termasuk jaminan ventilator sesuai pedoman verifik
n konfirmasi di resum medis tertulis pasien tidak ada keluhan tetapi di deteksi corona pasien mengeluh demam, batuk, pilek. Jika tidak ad
n tidak menunjukkan gejala covid 19, Mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat
esume pasien tidak menunjukkan adanya gejala yang mengarah ke covid 19, Mohon lampirkan bukti gejala pada pasien yang mengarah ke
n lampirkan x-ray thorax pasien pada masa perawatan kecuali pasien ibu hamil, gaduh gelisah yang dibuktikan dengan surat keterangan d
n lampirkan kartu identitas pasien. terima kasih.
esum medis dan data deteksi dini corona tidak menunjukkan adanya gejala covid 19. terimakasih.
n maaf pasien tidak sesuai kriteria dikarenakan pada resum medis dan data deteksi dini corona tidak menunjukkan adanya gejala covid 19
n tidak memiliki gejala covid 19 pada resum medis, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak me
n lampirkan bukti PCR dengan hasil positif pada tanggal 27/1/2021 sampai tanggal 1/2/2021. terima kasih.
n melampirkan kartu identitas pasien seperti KTP pasien. terima kasih.
n rubah ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilator menjadi isolasi tekanan negatif tanpa ventilator karena NIV tidak termasuk jami
esum medis pasien tidak memiliki gejala covid 19, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak me
esum medis pasien tidak memiliki gejala covid 19, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak me
n lampirkan bukti lab darah rutin pasien dan x-ray thorax pasien pada masa perawatan. Bukti x-ray foto thorax dikecualikan bagi ibu hamil
n status terkonfirmasi dirubah menjadi suspek karena hasil PCR pasien negatif pada tanggal 4/3/2021. terima kasih.
esum medis pasien tidak memiliki gejala covid 19, Mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak me
esum medis dan deteksi covid 19 pasien tidak memiliki gejala demam/ gejala ISPA, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala p
n lampirkan bukti PCR positif selama proses perawatan atau 1 minggu sebelum perawatan. terima kasih.
n lampirkan bukti PCR pasien pada masa perawatan. terima kasih.
n maaf pasien tidak sesuai kriteria dikarenakan pada resum medis dan data deteksi dini corona tidak menunjukkan adanya gejala demam/
n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 18/03/2021. sesuai dengan panduan verifikasi pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari
n cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 12/03/2021. sesuai dengan pedoman verifikasi pasien terkonfirmasi berat dijamin 14 ha
n cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 20/03/2021. sesuai dengan panduan verifikasi pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 ha
n sesuaikan tanggal lahir dengan tanggal lahir di kartu identitas. terima kasih.
keluarga tidak bisa dibaca, mohon scan ulang kartu keluarga. terima kasih.
ax belum ada di billing tagihan, Mohon tambahkan tagihan r thorax di billing. Kartu keluarga tidak bisa dibaca, mohon scan ulang KK. terim
n maaf pasien tidak memenuhi kriteria penjaminan dikarenakan PCR negatif dan tidak menunjukkan gejala covid 19. terima kasih.
dengan hasil pengkajian kami, Mohon cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 19/01/2021. Untuk pasien dengan status suspek di
dengan hasil pengkajian kami, mohon revisi periode masa rawat dari tanggal 14/01/2021 sampai dengan tanggal 19/01/2021. terima kas
dengan hasil pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 8/01/2021. sesuai dengan panduan verifikasi pasie
n maaf tanggal lahir pasien di aplikasi tidak sesuai dengan tanggal lahir di kartu identitas pasien. Mohon sesuaikan tanggal lahir pasien den
dengan hasil pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 11/02/2021. Untuk pasien dengan status suspek di
dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan scan ulang kartu identitas pasien. Terima kasih.
dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan scan ulang kartu identitas pasien dan Lab darah rutin pasien. terima kasih
dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan scan ulang lab darah rutin pasien. terima kasih.
dengan hasil pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan sampai dengan tanggal 2/02/2021. Untuk pasien dengan status suspek dija
masi ringan sampai sedang dijamin 10 hari. terimakasih.
ijamin 6 hari. terimakasih.
dijamin 5-6 hari. terimakasih.
ada komorbid TB. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 20/10/2020. sesuai dengn panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin
dijamin 6 hari terimakasih.

asien suspek dijamin 5-6 hari. terimakasih.
uspek dijamin 6 hari. terimakasih.

dengan tanggal 20/10/2020. terima kasih.
jamin 5-6 hari. terimakasih.
nggal 24/11/2020. terimakasih.

n suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi kategori ringan sedang dijamin 10 hari. terimakasih
ositif selama masa perawatan. terimakasih.
suspek dijamin 6 hari. terimakasih.

hari perawatan sampai dengan tanggal 2/9/2020 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
uspek dijamin 5 hari. terimakasih.
0 . Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi kategori berat dijamin 14 hari. terimakasih.
n suspek dijamin 6 hari. Mohon hasil thorax pasien di ttd oleh DPJP. terimakasih.
tuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
tuk pasien terkonfirmasi berat dijamin 14 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.

firmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
firmasi positif dijamin 14 hari. terimakasih.
99.0-Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the puerperium Z37.0-Single live birth merupakan co-insiden, mohon revisi keterang
dijamin 6 hari. terimakasih.

rmasi dijamin 14 hari. terimakasih.
020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
firmasi ringan dijamin 10 hari.Mohon faktor pengurang di checklist. terimakasih.
ggal 4/11/2020, Mohon di cutt off hari perawatan sampai tanggal 13/11/2020. Terimakasih.
anduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
rmasi ringan dijamin 10 hari, mohon faktor pengurang di checklist, mohon lampirkan bukti hasil lab darah rutin pasien tanggal 28/10/2020
firmasi ringan dijamin 10 hari. Mohon faktor pengurang di check list. terima kasih.
panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
firmasi ringan dijamin 10 hari. Mohon faktor pengurang di checklist. terima kasih.
20. Mohon cekhlist pengurangan direvisi. terimakasih.
asil lab darah rutin pada tanggal 14/11/2020 sampai dengan tanggal 24/11/2020. terimakasih.
keluar direvisi menjadi meninggal. terima kasih.
mohon faktor pengurang di checklist. terima kasih.
erima kasih.

dijamin 6 hari. Mohon faktor pengurang di checklist. terimakasih.
ngurang di checklist. terima kasih.
mbul gejala/tanda ISPA/memiliki gejala/tanda ISPA berat/Pneumonia. terima kasih.
pengurang di checklist. Mohon status keluar pasien direvisi menjadi meninggal. Mohon biaya pemulasaran dichecklist. terimakasih.
load surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan bukti x-ray foto th
rmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
firmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.

ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
20 , 17/12/2020 dan tanggal 23/12/2020. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 17/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi un
ut off hari perawatan sampai tanggal 11/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. ter
atan sampai tanggal 3/12/2020. Sesuai dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
ble dijamin 6 hari. Mohon pemulasaran jenazah dihapuskan. terima kasih.
bukti x-ray thorax pasien pada masa perawatan atau 1 minggu sebelum perawatan. terimakasih.
rawatan. terimakasih.
masa perawatan,status pasien direvisi menjadi terkonfirmasi,mohon lampirkan bukti hasil x-ray thorax atau radiologi lainnya yang ditanda
y thorax pasien pada masa perawatan atau 1 minggu sebelum perawatan, terima kasih.
upload (resume/surat keterangan DPJP/dkk.), jika tidak memiliki gejala pada bukti pendukung, harus didukung dengan upload surat ketera
terkonfirmasi kategori berat dijamin 14 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi kategori berat dijamin 14 hari. terimakasih.
terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. Terimakasih
n terkonfirmasi ringan sedang dijamin 10 hari. terimakasih.
0 dengan jaminan 14 hari. terimakasih.
n terkonfirmasi ringan sedang dijamin 10 hari. terimakasih.

n terkonfirmasi dijamin 10 hari. terimakasih.
k pasien terkonfirmasi kategori ringan sedang dijamin 10 hari. terimakasih.

ng menunjang pemeriksaan. terimakasih.
uk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
ien. PCR tanggal 21/12/2020 belum keluar hasil, mohon lampirkan hasil swab PCR /TCM(tes cepat molekuler)/PIMS dengan hasil positif ta
miliki gejala, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Moho
at keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan hasil x-ray thorax pasien at
sum medis tidak ada gejala yang mengarah ke covid 19, mohon mengirimkan bukti pendukung berupa surat keterangan dari kepala puske
pa surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan hasil x-ray foto thora
iki gejala, mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon
nggu sebelum masa perawatan. terima kasih.
12/12/2020. terima kasih.
miliki gejala covid 19, mohon lampirkan surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi, mo
tidak ada gejala covid 19 mohon lampirkan bukti upload surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tin
belum perawatan. terima kasih.
anggal 21/01/2021 negatif. terima kasih
dijamin 10 hari. terima kasih.

ntilator sesuai pedoman verifikasi. terima kasih.
mam, batuk, pilek. Jika tidak ada keluhan mohon lampirkan bukti surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tem
a pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. terima kasih.
pada pasien yang mengarah ke covid 19. Mohon lampirkan bukti lab darah rutin dan x-ray thorax yang dibuktikan dengan surat keteranga
an dengan surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
jukkan adanya gejala covid 19. terimakasih.
kesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi.. terima kasih.

arena NIV tidak termasuk jaminan ventilator sesuai pedoman verifikasi. terima kasih.
kesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. terima kasih.
kesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. terima kasih.
ax dikecualikan bagi ibu hamil dan pasien dengan kondisi medis tertentu yaitu kondisi tidak dapat dilakukan pemeriksaan x-ray foto thora
ntilator sesuai pedoman verifikasi.terima kasih.

kesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 8/2/2021. terima kasih.
ntilator sesuai pedoman verifikasi. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 21/01/2021. terima kasih.
ntilator sesuai pedoman verifikasi. Mohon lampirkan bukti PCR positif pada tanggal 17/01/2021 sampai tanggal 26/01/2021. Mohon cut off
ntilator sesuai pedoman verifikasi. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 20/01/2021. Sesuai dengan pedoman verifikasi pasien ter
surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. terima kasih.

jukkan adanya gejala demam/ISPA. terimakasih.
nfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.

konfirmasi berat dijamin 14 hari. terima kasih.
onfirmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
ca, mohon scan ulang KK. terima kasih.

covid 19. terima kasih.
pasien dengan status suspek dijamin 6 hari. Terima kasih.

anggal 19/01/2021. terima kasih.
engan panduan verifikasi pasien suspek dijamin 6 hari. Terima kasih.
uaikan tanggal lahir pasien dengan tanggal lahir di kartu identitas pasien. terima kasih.
pasien dengan status suspek dijamin 6 hari. Terima kasih.
en. terima kasih
sien dengan status suspek dijamin 6 hari. Terima kasih.

si untuk pasien suspek dijamin 6 hari. terimakasih.
ijamin 6 hari. terimakasih.
insiden, mohon revisi keterangan co insident. Mohon lampirkan bukti hasil PCR positif pada masa perawatan tanggal 15/10/2020 sampai 1
tin pasien tanggal 28/10/2020 sampai tanggal 07/11/2020. terima kasih.
dichecklist. terimakasih.
n lampirkan bukti x-ray foto thorax pasien pada masa perawatan. terimakasih.
dengan panduan verivikasi untuk pasien terkonfirmasi dijamin 14 hari. terimakasih.
masi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.
n 10 hari. terima kasih.
radiologi lainnya yang ditandatangani oleh DPJP. terimakasih
ng dengan upload surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi.,, Mohon lampirkan bukti
r)/PIMS dengan hasil positif tanggal 21/12/2020. terimakasih.
mpat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan bukti PCR positif pada periode masa perawatan yaitu tanggal 19/12/2020 sampai 21/12/2020. t
kan hasil x-ray thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan hasil x-ray foto thorax pasien
mpirkan hasil x-ray foto thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
pat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan hasil PCR positif pada periode masa perawatan tanggal 17/12/2020 sampai tanggal 18/12/2020. t
i tempat tinggal utk isolasi, mohon lampirkan kartu identitas KTP pasien, hasil PCR positif pasien lebih dari 1 minggu mohon lampirkan buk
sien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. terima kasih.

hwa pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi. Mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasien dikecualikan bagi ibu hamil, gaduh gelisah
ktikan dengan surat keterangan dari DPJP. terima kasih.

pemeriksaan x-ray foto thorax seperti pasien gangguan jiwa, gaduh gelisah, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari DPJP. terima k
l 8/2/2021. terima kasih.
gal 26/01/2021. Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 25/01/2021. terima kasih.
pedoman verifikasi pasien terkonfirmasi ringan sedang dijamin 10 hari. terima kasih.
n tanggal 15/10/2020 sampai 17/10/2020. Mohon lampirkan surat keterangan dari kepala puskesmas bahwa pasien tidak memiliki tempat
olasi.,, Mohon lampirkan bukti x-ray foto thorax pasien pada masa perawatan dikecualikan pada ibu hamil yang dibuktikan dengan surat k
12/2020 sampai 21/12/2020. terima kasih.
n hasil x-ray foto thorax pasien atau surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
sampai tanggal 18/12/2020. terima kasih.
minggu mohon lampirkan bukti hasil PCR positif pasien pada masa perawatan tanggal 20/12/2020 atau 1 minggu sebelum masa perawata
n bagi ibu hamil, gaduh gelisah melampirkan surat keternagan dari DPJP. terima kasih.
eterangan dari DPJP. terima kasih.
a pasien tidak memiliki tempat tinggal utk isolasi dikarenakan pasien terkonfirmasi tanpa gejala. terimakasih.
ang dibuktikan dengan surat keterangan dari DPJP. terima kasih.
inggu sebelum masa perawatan. terima kasih.
Tuesday, 27 July 2021
No. Nama No FPK

38978 SARJONO 11130221CV0015
38968 SURATI 11130221CV0015
38975 M AKHADI 11130221CV0015
38969 WANGSA TARUNA 11130221CV0015
38973 SAKIRAH 11130221CV0015
Wednesday, 28 July 2021

No. Nama No FPK
38969 WANGSA TARUNA 11130221CV0015
38966 WIDIYANTINI 11130221CV0015
38970 SARING 11130221CV0015
38974 EDI RIYANTO 11130221CV0015
38976 SAMIDI 11130221CV0015
38967 DJASIYEM 11130221CV0015
39049 PARGINI 11130221CV0002

No. Nama No FPK
30410 BENYAMIN 11080321CV0065
30396 SUPRIHATI 11080321CV0065
30489 ARIS JUMIRAN 11080321CV0065
30437 SUHARYANTO 11080321CV0065
30395 SUKARTI 11080321CV0065
Sabtu, 31 Juli 2021

No. Nama No FPK
30547 SRI SATITI 11080321CV0065
30414 SUWARSO 11080321CV0065
30543 KUSWINARSIH 11080321CV0065
30400 PURWANTO 11080321CV0065
30412 dr. HEVI EKA TARSUM 11080321CV0065
30498 RANTI 11080321CV0065
30397 WASIKUN 11080321CV0065
30393 SUWARDI MULYO HARTONO 11080321CV0065
30422 ERNA HANDAYANI BY NY 11080321CV0065
30546 SUYANTO 11080321CV0065
30514 ASTI SATIYAWATI 11080321CV0065
Senin, 2 Agustus 2021

No. Nama No FPK
30545 SUDARNO 11080321CV0065
30399 MOEHAMMAD AWALUDDIN 11080321CV0065
30423 INDIRASARI SATYA SUHITHA BY NY 11080321CV0065
30500 MUCH JAMDARU 11080321CV0065
30398 SUPARLAN 11080321CV0065
30406 SUGIYANTO 11080321CV0065
30465 SRI LESTARI 11080321CV0065
30531 H AL ADIB YASIN T SP 11080321CV0065
38973 SAKIRAH 11130221CV0015
39040 DYAHAYU YUSTIANINGRUM 11130221CV0002
39038 SUKIMIN HANDOYO 11130221CV0002
39047 SUDARSONO 11130221CV0002
39039 TUMIRAH, Ny 11130221CV0002
39013 MUHADI BIN RECO WICONO 11130121CV0016
30455 ARIK SETIAWAN 11080321CV0065
39015 ROHMANI BINTI KASIM 11130121CV0016
39008 ABDUL ROHMAN 11130121CV0016
39012 KEROD BINTI KAMALI 11130121CV0016
39014 LUHAM MUSHAOFI 11130121CV0017
39017 WARGINI BINTI WARNOREJO 11130121CV0016
Selasa, 3 Agustus 2021

No. Nama No FPK
39009 IR BAMBANG SUNARYO M.SI 11130121CV0016
38939 DESTRI S, NY 11130321CV0009
38983 SARIP 11130421CV0023
38988 JUMAIN 11130421CV0023
38987 SAFIRA DEWI RAHMATIKA 11130421CV0023
42786 TAUFIQ 11030521CV0011
42792 TARMINAH 11030521CV0011
42795 WARYUNI 11030521CV0011
42793 MURY WALMISTANA 11030521CV0011
38945 WASIYO,TN 11130321CV0009
38944 NISSAUL KAROMATUS, NY 11130321CV0009
30395 SUKARTI 11080321CV0065
30546 SUYANTO 11080321CV0065
30531 H AL ADIB YASIN T SP 11080321CV0065
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0016
42808 ZUHRUFATIN, NY 11030521CV0011
42800 KARYOSO 11030521CV0011
42820 BADRUN 11030521CV0011
42815 ABDUL GOFFAR HERIANTO 11030521CV0011
42822 CASMUTRI 11030521CV0011
Rabu, 4 Agustus 2021

No. Nama No FPK
42833 EDI NUR INDRIYANTO 11030521CV0011
42826 DARORI 11030521CV0011
42845 MURIYAH 11030521CV0011
42846 REJONO 11030521CV0011
42850 WARSITO 11030521CV0011
42832 WASTINI 11030521CV0011
42875 SUPRAYITNO 11030521CV0011
42818 ARISKIANA 11030521CV0011
42829 SAKINAH 11030521CV0011
42841 KUMAYAH 11030521CV0011
42865 IKA NITA PUSPITA 11030521CV0011
42868 WARTONO S.KOM 11030521CV0011
42830 RAJIN SETYANINGRUM 11030521CV0011
42840 SITI FATIMAH 11030521CV0011
42844 TRI PUTRIANI 11030521CV0011
42843 SRI HARYANTI 11030521CV0011
42838 HADI KUSNO 11030521CV0011
42839 MUFLIKHA MUNAWAROH 11030521CV0011
42847 ZAINUL IKHSAN 11030521CV0011
38946 RR.DEWI SAWITRI, NY (Alm) 11130421CV0016
42857 ANANTO SUDIBYO HARJO 11030521CV0011
42876 SUALMAN 11030521CV0011
42867 M. MASROH A. QODIR 11030521CV0011
42836 WACHIDIN , TN 11030521CV0011
42848 SITI KOMARIYAH 11030521CV0011
42837 SITI TURIPAH 11030521CV0011
Kamis, 5 Agustus 2021

No. Nama No FPK
42891 SITI UMAEROH 11030521CV0011
42898 DARSAN 11030521CV0011
42880 SANTO 11030521CV0011
42871 SUTRIMAN TN 11030521CV0011
42862 ERLISA KURNIANINGTIAS 11030521CV0011
42822 CASMUTRI 11030521CV0011
42893 SRI REJEKI 11030521CV0011
42859 BOBY ADIARGO 11030521CV0011
30406 SUGIYANTO 11080321CV0065
42881 LINADIA KHUSNA 11030521CV0011
42887 SITI JAZILAH 11030521CV0011
42890 EKA SETIAWATI 11030521CV0011
42897 NURUL FAIZAH 11030521CV0011
42872 SUSTIYANA WATI 11030521CV0011
42826 DARORI 11030521CV0011
42836 WACHIDIN , TN 11030521CV0011
42893 SRI REJEKI 11030521CV0011
42887 SITI JAZILAH 11030521CV0011
42890 EKA SETIAWATI 11030521CV0011
42897 NURUL FAIZAH 11030521CV0011
42879 SUYATNO TN 11030521CV0011
42878 T NISROHAH FAJARIYAH 11030521CV0011
38945 WASIYO,TN 11130321CV0009
Jumat, 6 Agustus 2021

No. Nama No FPK
39039 TUMIRAH, Ny 11130221CV0002
42882 AZALIA MALEKHA 11030521CV0011
42884 RETNO SARI 11030521CV0011
42873 JUBAEDAH 11030521CV0011
42892 KHUSNUL KHOTIMAH 11030521CV0011
42886 HERI PURWANTORO 11030521CV0011
42888 RISANA 11030521CV0011
42889 TETI YULIANI DWIASTUTI 11030521CV0011
30673 SIDIK PRAMONO 11080621CV0004
38957 WATINEM, NY 11130621CV0008
38950 ROMELAH,NY 11130621CV0008
38954 AMIROTUN MUNAWAROH 11130621CV0008
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0016
42899 SUDIYONO 11030521CV0011
42858 ASIANINGSIH BUDIRAHAYU 11030521CV0011
42874 SUSILOWATI 11030521CV0011
42856 AJENG KURNIAWATI 11030521CV0011
42895 CARI 11030521CV0011
42900 SRI KUMIYATI 11030521CV0011
42870 WUSRIATI 11030521CV0011
38956 SUTINAH 11130621CV0008
42826 DARORI 11030521CV0011
42875 SUPRAYITNO 11030521CV0011
42868 WARTONO S.KOM 11030521CV0011
42844 TRI PUTRIANI 11030521CV0011
30680 ABIDZAR RAZIQ AL MADJID 11080621CV0004
42836 WACHIDIN , TN 11030521CV0011
42859 BOBY ADIARGO 11030521CV0011
42887 SITI JAZILAH 11030521CV0011
Sabtu, 6 Agustus 2021

No. Nama No FPK
42897 NURUL FAIZAH 11030521CV0011
42873 JUBAEDAH 11030521CV0011
42892 KHUSNUL KHOTIMAH 11030521CV0011
42866 REBECA DEBBY SETIAWATI 11030521CV0011
42860 DULMANO 11030521CV0011
42831 RUSTIYATI 11030521CV0011
42817 ANDI BUDI 11030521CV0011
42827 MULYONO 11030521CV0011
42823 CASWADI 11030521CV0011
30673 SIDIK PRAMONO 11080621CV0004
38953 SUMARMIN 11130621CV0008
42825 ALIF PUR RIZAL 11030521CV0011
42834 SALIYAH 11030521CV0011
42801 KHUSNUL CHOTIMAH 11030521CV0011
42803 KHOTIMATUL TOYIBA 11030521CV0011
42821 BANGUN BUDIANTO TN 11030521CV0011
42835 KARYONO 11030521CV0011
42905 SLAMET WAHYONO TN 11030521CV0011
42879 SUYATNO TN 11030521CV0011
42884 RETNO SARI 11030521CV0011
42888 RISANA 11030521CV0011
42813 SLAMET SUHARJO 11030521CV0011
42785 SISWANTO 11030521CV0011
42879 SUYATNO TN 11030521CV0011
42807 PAWITNO 11030521CV0011

No. Nama No FPK
42788 MUHAMMAD ALIM 11030521CV0011
30242 NUR SAFUTRI 11120521CV0027
30244 WARKI 11120521CV0027
30491 HERI WIDODO 11080521CV0037
38952 TEGUH SUKONO 11130621CV0008
42884 RETNO SARI 11030521CV0011
44967 SALJINEM, NY 11030521CV0014
8671 TJAN TIK KHIM ,TN 11011220CV0020
8432 BUDIYONO 11061120CV0002
8493 SRI SUTARTI RAHAYUNINGTYAS 11080121CV0008
8644 SUYATNO 11011020CV0025
30683 MUHAMMAD ARZAN FAUZI 11080621CV0004
30672 NINIK SUGIANIK 11080621CV0004
30676 AFIQA REVALINA RAMADHANI 11080621CV0004
30674 SULARNO 11080621CV0004
30241 UMROTUN 11120521CV0027
30256 JARONAH 11120521CV0027
30251 SUMYATI 11120521CV0027
30243 DUL MUI 11120521CV0027
30252 JAMALUDIN 11120521CV0027
30248 SUGIYANTO AFRIYANA 11120521CV0027
30254 komarudin 11120521CV0027
30534 SULISTIAWATI DWI AGUSTIN 11080521CV0037
30516 NINING SUGIARTI BY NY 11080521CV0037
30536 AGUS SAWITRI, SKM BY NY 11080521CV0037
30542 TUTI MAFTUKAH 11080521CV0037
42879 SUYATNO TN 11030521CV0011
30461 dr. DIMAS PRASETYO ADI PRAKOSO 11080421CV0055
30520 PURWADI, S.ST 11080421CV0055
Selasa, 10 Agustus 2021

No. Nama No FPK
42807 PAWITNO 11030521CV0011
44967 SALJINEM, NY 11030521CV0014
44972 SAID BUCHORI 11030521CV0014
30406 SUGIYANTO 11080321CV0065
39034 SRI HARYOKO 11130521CV0013
44967 SALJINEM, NY 11030521CV0014
30242 NUR SAFUTRI 11120521CV0027
30244 WARKI 11120521CV0027
42884 RETNO SARI 11030521CV0011
42785 SISWANTO 11030521CV0011
30464 LIES MEISAROH 11080421CV0055
30480 S. ALI MASHUM, DR 11080421CV0055
30528 HAFIDH FIRMANUDDIN 11080421CV0055
30538 ALKHALIFI ZIKRI HAMIZAN 11080421CV0055
30512 rina sulistyowati 11080421CV0055
30517 STEFANUS MULYO BUDIYONO 11080421CV0055
30519 IDA PRAMAWATI 11080421CV0055
44965 SITI NUR ASIAH, NY 11030521CV0014
39012 KEROD BINTI KAMALI 11130121CV0016
44967 SALJINEM, NY 11030521CV0014

No. Nama No FPK
38991 NGADIYEM 11130521CV0015
38995 BONIKEM 11130521CV0015
39036 YUSMAN SAPTOMO AJI 11130521CV0013
30491 HERI WIDODO 11080521CV0037
44972 SAID BUCHORI 11030521CV0014
44975 DARYONO,TN 11030521CV0014
44979 DAMANHURI, TN 11030521CV0014
42807 PAWITNO 11030521CV0011
44978 SITI SHOFIANI, NY 11030521CV0014
44975 DARYONO,TN 11030521CV0014
44979 DAMANHURI, TN 11030521CV0014
38990 ERNI TRIANA 11130521CV0015
30491 HERI WIDODO 11080521CV0037
38993 SUPRIYANTI 11130521CV0015
38996 SEMI PRIANTI 11130521CV0015
38989 SRI SUKARTI 11130521CV0015
39035 EFI LISTYANI 11130521CV0013
39022 PURWANTO BIN AMAD LIYAS 11130521CV0013
39021 MULYO PRASOJO 11130521CV0013
39033 WAGIRAH BINTI DIPOWIRONO 11130521CV0013
39023 HADIROH BINTI AMAD S 11130521CV0013
39030 BAMBANG SARWONO 11130521CV0013
39026 MAKIR BIN SUHARDI 11130521CV0013
39032 YATINAH 11130521CV0013
39031 NURCHAYATI BUDI UTAMI 11130521CV0013
42807 PAWITNO 11030521CV0011

No. Nama No FPK
30406 SUGIYANTO 11080321CV0065
38990 ERNI TRIANA 11130521CV0015
38996 SEMI PRIANTI 11130521CV0015
38989 SRI SUKARTI 11130521CV0015
42807 PAWITNO 11030521CV0011
38993 SUPRIYANTI 11130521CV0015
30242 NUR SAFUTRI 11120521CV0027
30244 WARKI 11120521CV0027
Sabtu. 14 Agustus 2021

No. Nama No FPK
39022 PURWANTO BIN AMAD LIYAS 11130521CV0013
39035 EFI LISTYANI 11130521CV0013
39032 YATINAH 11130521CV0013
39026 MAKIR BIN SUHARDI 11130521CV0013
39034 SRI HARYOKO 11130521CV0013
39023 HADIROH BINTI AMAD S 11130521CV0013
39033 WAGIRAH BINTI DIPOWIRONO 11130521CV0013
39021 MULYO PRASOJO 11130521CV0013
42883 SITI ROMDONAH 11030521CV0011
38945 WASIYO,TN 11130321CV0009
38993 SUPRIYANTI 11130521CV0015
42849 ABDUL WAHID 11030521CV0011
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0016
38993 SUPRIYANTI 11130521CV0015

No. Nama No FPK
30244 WARKI 11120521CV0027
38954 AMIROTUN MUNAWAROH 11130621CV0008
38950 ROMELAH,NY 11130621CV0008
38957 WATINEM, NY 11130621CV0008

No. Nama No FPK
38945 WASIYO,TN 11130321CV0009
38950 ROMELAH,NY 11130621CV0008
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0016
38957 WATINEM, NY 11130621CV0008

No. Nama No FPK
38952 TEGUH SUKONO 11130621CV0008
39039 TUMIRAH, Ny 11130221CV0002
38993 SUPRIYANTI 11130521CV0015
42894 RINI SARI NY 11030521CV0011

No. Nama No FPK
8644 SUYATNO 11011020CV0025
8646 ARNI SETIOWATI 11011020CV0025
8671 TJAN TIK KHIM ,TN 11011220CV0020

No. Nama No FPK
8432 BUDIYONO 11061120CV0002
38945 WASIYO,TN 11130321CV0009
38950 ROMELAH,NY 11130621CV0008

No. Nama No FPK
38951 ROKHMAT, TN 11130421CV0016
38952 TEGUH SUKONO 11130621CV0008
BAHV Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2012001E 17/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2011003B 14/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC20120011 10/6/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2011003D 11/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2012000F 16/10/2020
BAHV Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk

1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2011003D 11/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC20110032 11/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2011003E 22/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC20120010 17/10/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC20120017 10/2/2020
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC20110034 15/10/2020
1113HV0221CV0022 9 1 3306012ICC20120026 9/11/2020
7554000
119864000
56690000
BAHV Bulan RI/ RJ 165690000 Tgl masuk
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210200F9 15-01-21
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21010268 10-01-21
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030011 1/2/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21020281 1/16/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21010251 17-01-21

1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2103020F 1/10/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210201BF 1/29/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210301F9 1/6/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210102E5 1/20/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2102018E 1/19/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2103006F 1/14/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21010274 1/2/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210100FC 1/7/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21020242 1/5/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030207 1/16/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030110 1/15/2021

1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030201 1/9/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210102AC 1/8/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21020243 1/2/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030099 1/1/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210102A2 1/10/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2102003D 1/23/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21020305 1/12/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030183 1/9/2021
1113HV0221CV0058 10 1 3305103ICC2012000F 10/16/2020
1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120015 8/29/2020
1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120012 8/27/2020
1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120024 8/31/2020
1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120013 8/28/2020
1113HV0221CV0015 8 1 3305120ICC21010007 8/24/2020
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC210202CC 1/22/2021
1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC2101000A 9/12/2020
1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC21010001 9/9/2020
1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC21010005 9/1/2020
1113HV0221CV0017 9 2 3305120ICC21010009 9/10/2020
1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC21010012 9/24/2020

1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC21010002 9/26/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103006B 12/7/2020
1113HV0521CV0017 11 1 3305103ICC2101001F 11/12/2020
1113HV0521CV0017 11 1 3305103ICC21030003 11/4/2020
1113HV0521CV0017 11 1 3305103ICC2102000B 11/17/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC20110022 9/17/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC2011002A 9/20/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC2011002F 9/15/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC2011002B 22/09/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009C 12/8/2020
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21010251 1/17/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030207 1/16/2021
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC21030183 1/9/2021
1113HV0421CV0051 11 1 3305066ICC21030156 11/25/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC20120012 9/23/2020
1103HV0521CV0057 9 1 3325015ICC20120007 9/28/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120022 11/8/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012001B 11/3/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120024 11/4/2020

1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120037 11/14/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120028 11/12/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120059 11/13/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012005C 11/1/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120061 11/24/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120035 11/7/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC21020004 11/24/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120020 11/11/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120032 11/13/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120054 11/1/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2101001B 11/29/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC21010021 11/30/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120033 11/4/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120051 11/8/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120057 11/9/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120056 11/4/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012004C 11/7/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012004F 11/19/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012005E 11/9/2020
1113HV0421CV0051 12 1 3305066ICC210300A1 12/19/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2101000E 27/11/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC21020005 11/26/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2101001E 12/6/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120042 11/4/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2012005F 11/2/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120049 11/2/2020

1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003D 12/13/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030008 12/14/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102001C 12/17/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010028 12/5/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010018 05/12/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120024 11/4/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020041 12/17/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010014 12/14/2020
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2102003D 1/23/2021
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020020 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020033 12/21/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003C 12/24/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030007 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002A 12/9/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120037 11/14/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120028 11/12/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120042 11/4/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020041 12/17/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020033 12/21/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003C 12/24/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030007 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020019 12/5/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020014 12/10/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009C 12/8/2020

1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120013 8/28/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020021 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002C 12/24/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002B 12/2/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003E 12/13/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002F 12/19/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020039 12/19/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003B 12/25/2020
1108HV0621CV0135 2 1 3372026ICC210500D3 25/02/2021
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21050046 12/23/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21030130 12/29/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC2104006A 12/28/2020
1113HV0421CV0051 11 1 3305066ICC21030156 11/25/2020
1113HV0421CV0051 12 1 3305066ICC210300A1 12/19/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2101000E 11/27/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020020 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2103000A 12/1/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010010 12/10/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020002 12/2/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101000C 12/27/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030002 12/8/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2103000B 12/12/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010026 12/9/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21050045 12/22/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120028 11/12/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC21020004 11/24/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC21010021 11/30/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120057 11/9/2020
1108HV0621CV0135 4 1 3372026ICC21050131 4/5/2021
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120037 11/14/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120042 11/4/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010014 12/14/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020033 12/21/2020

1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030007 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002B 12/2/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003E 12/13/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101001C 12/15/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21010015 12/9/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120034 10/13/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2012001D 10/24/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2012002E 10/28/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120025 10/22/2020
1108HV0621CV0135 2 1 3372026ICC210500D3 2/25/2021
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21040063 12/29/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120027 10/28/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2012003D 10/30/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120008 10/15/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2012000A 10/18/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120023 14/10/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120041 10/31/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC21040036 10/11/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002A 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020019 12/5/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020014 12/10/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020021 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002C 12/24/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002F 12/19/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020039 12/19/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120019 10/29/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2011001F 10/10/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020019 12/5/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003B 12/25/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120011 10/13/2020

1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20110024 10/7/2020
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC21040052 1/14/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050012 2/11/2021
1108HV0621CV0054 2 1 3372015ICC21030026 2/25/2021
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21040023 12/15/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020020 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020014 12/10/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002C 12/24/2020
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020009 11/12/2020
1101HV1220CV0070 5 RI 3374240ICC2006001E 30-05-2020
1106HV1120CV0014 6 RI 3371014ICC2007004A 6/11/2020
1108HV0121CV0020 10 RI 3372074ICC20120018 30-10-2020
1101HV1020CV0147 8 RI 3374240ICC2008005C 8/19/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002A 12/9/2020
1108HV0621CV0135 4 1 3372026ICC21050154 4/13/2021
1108HV0621CV0135 3 1 3372026ICC210500C5 3/9/2021
1108HV0621CV0135 3 1 3372026ICC2105010F 3/29/2021
1108HV0621CV0135 3 1 3372026ICC210500FA 3/10/2021
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC2104003E 1/14/2021
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC2105005A 1/28/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050041 2/20/2021
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC2104005E 1/3/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050047 2/19/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050035 2/6/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC2105004A 2/19/2021
1108HV0621CV0054 3 1 3372015ICC210301A2 3/2/2021
1108HV0621CV0054 3 1 3372015ICC2103011B 3/4/2021
1108HV0621CV0054 3 1 3372015ICC210301AE 3/1/2021
1108HV0621CV0054 2 1 3372015ICC210301F0 2/25/2021
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC2101000E 11/27/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020019 12/5/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020021 12/20/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002F 12/19/2020
1108HV0521CV0051 1 1 3372015ICC210202EC 1/26/2021
1108HV0521CV0051 1 1 3372015ICC21030133 1/31/2021

1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020014 12/10/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120019 10/29/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120011 10/13/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20110024 10/7/2020
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020009 11/12/2020
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020010 11/11/2020
1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2102003D 1/23/2021
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050042 12/1/2020
1113HV0221CV0017 9 2 3305120ICC21010009 9/10/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003B 12/25/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20110024 10/7/2020
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020009 11/12/2020
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC21040052 1/14/2021
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050012 2/11/2021
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102002C 12/24/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC2011001F 10/10/2020
1108HV0521CV0051 1 2 3372015ICC210202FB 1/27/2021
1108HV0521CV0051 1 1 3372015ICC21020354 1/27/2021
1108HV0521CV0051 1 2 3372015ICC21030174 1/24/2021
1108HV0521CV0051 1 1 3372015ICC210301B5 1/30/2021
1108HV0521CV0051 2 1 3372015ICC210300E7 2/5/2021
1108HV0521CV0051 2 1 3372015ICC2103012C 2/26/2021
1108HV0521CV0051 2 2 3372015ICC21030130 2/2/2021
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020002 11/4/2020
1113HV0221CV0015 9 1 3305120ICC21010005 9/1/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020020 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2101002A 12/9/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020014 12/10/2020
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020009 11/14/2020

1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC2102003B 12/25/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120019 10/29/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20110024 10/7/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC2104002C 11/30/2020
1113HV0621CV0001 12 1 3305103ICC21040047 12/9/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050052 12/7/2020
1108HV0621CV0054 2 1 3372015ICC21030026 2/25/2021
1103HV0521CV0070 11 1 3375022ICC21020010 11/11/2020
1103HV0521CV0070 12 1 3375022ICC2102001B 12/21/2020
1103HV0521CV0070 12 1 3375022ICC21030006 1/3/2021
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120011 10/13/2020
1103HV0521CV0070 12 1 3375022ICC2102002F 12/19/2020
1103HV0521CV0070 12 1 3375022ICC2102001B 12/19/2020
1103HV0521CV0070 12 1 3375022ICC21030006 12/31/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040029 11/28/2020
1108HV0621CV0054 2 1 3372015ICC21030026 2/25/2021
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040030 11/27/2020
1113HV0621CV0001 12 1 3305103ICC2104004C 12/1/2020
1113HV0621CV0001 12 1 3305103ICC21040013 12/9/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC2105004D 12/24/2020
1113HV0621CV0012 10 1 3305120ICC21040010 10/11/2020
1113HV0621CV0012 10 1 3305120ICC2104000D 10/21/2020
1113HV0621CV0012 11 1 3305120ICC2105003F 11/21/2020
1113HV0621CV0012 11 1 3305120ICC21050003 11/19/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050029 12/9/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050013 12/18/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050037 12/13/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC2105002B 12/7/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120011 10/13/2020

1108HV0421CV0039 1 1 3372015ICC2102003D 1/23/2021
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040029 11/29/2020
1113HV0621CV0001 12 1 3305103ICC2104004C 12/4/2020
1113HV0621CV0001 12 1 3305103ICC21040013 12/10/2020
1103HV0521CV0057 10 1 3325015ICC20120011 10/14/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040030 11/28/2020
1112HV0521CV0096 1 1 3329078ICC21040052 1/14/2021
1113HV0221CV0017 9 2 3305120ICC21010009 9/10/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC2105002B 12/9/2020
1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050012 2/11/2021

1113HV0621CV0012 10 1 3305120ICC21040010 10/11/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009C 12/8/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC2105004D 12/26/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050037 12/13/2020
1113HV0421CV0051 12 1 3305066ICC210300A1 12/19/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050013 12/18/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050042 12/1/2020
1113HV0621CV0012 11 1 3305120ICC21050003 11/19/2020
1113HV0621CV0012 11 1 3305120ICC2105003F 11/23/2020
1113HV0621CV0012 10 1 3305120ICC2104000D 10/21/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21020025 12/6/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC2105002B 12/9/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050029 12/10/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020
1113HV0621CV0012 12 1 3305120ICC21050029 12/9/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040030 11/28/2020
1103HV0521CV0057 11 1 3325015ICC20120060 11/5/2020
1113HV0421CV0051 11 1 3305066ICC21030156 11/25/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040030 11/28/2020

1112HV0521CV0096 2 1 3329078ICC21050012 2/11/2021
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC2104006A 12/28/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21030130 12/29/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21050046 12/23/2020

1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21030130 12/29/2020
1113HV0421CV0051 11 1 3305066ICC21030156 11/25/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21050046 12/23/2020

1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21040023 12/15/2020
1113HV0221CV0022 8 1 3306012ICC20120013 8/28/2020
1113HV0621CV0001 11 1 3305103ICC21040030 11/28/2020
1103HV0521CV0057 12 1 3325015ICC21030001 12/1/2020
1108HV0121CV0020 10 RI 3372074ICC20120018 10/30/2020

1101HV1020CV0147 8 RI 3374240ICC2008005C 8/19/2020
1101HV1020CV0147 8 RI 3374240ICC20090001 8/17/2020
1101HV1220CV0070 5 RI 3374240ICC2006001E 5/30/2020

1106HV1120CV0014 6 RI 3371014ICC2007004A 6/11/2020
1108HV0121CV0020 10 RI 3372074ICC20120018 10/30/2020
1113HV0321CV0043 12 1 3305066ICC2103009D 12/3/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21030130 12/31/2020

1113HV0421CV0051 11 1 3305066ICC21030156 11/25/2020
1113HV0621CV0069 12 1 3305066ICC21040023 12/15/2020
Tgl keluar Status Covid LOS Sebelum LOS Sesudah Biaya Sebelum
22/10/2020 SUSPEK 7 6 64,669,000
19/10/2020 SUSPEK 7 6 50,841,000
15/10/2020 TERKONFIRMASI 12 10 112,169,000
24/10/2020 TERKONFIRMASI 14 14 131,169,000
21/10/2020 SUSPEK 8 6 56,569,000
Layak
Revisi
20/10/2020 TERKONFIRMASI 14 10 131,169,000
20/10/2020 TERKONFIRMASI 15 10 110,669,000
27/10/2020 SUSPEK 6 6 41,969,000
22/10/2020 SUSPEK 7 6 64,669,000
10/7/2020 SUSPEK 6 6 55,169,000
20/10/2020 SUSPEK 6 6 41,969,000
9/24/2020 TERKONFIRMASI 26 14 214,529,000
Layak
15-01-21 SUSPEK 1 1 10,914,000
21-01-21 TERKONFIRMASI 12 12 123,364,000
1/6/2021 TERKONFIRMASI 5 5 60,690,000
1/28/2021 TERKONFIRMASI 13 13 213,690,000
18-01-21 TERKONFIRMASI 2 2 35,021,000
Layak
Revisi
1/26/2021 TERKONFIRMASI 17 17 248,690,000
1/31/2021 SUSPEK 3 3 26,923,000
1/9/2021 TERKONFIRMASI 4 4 68,864,000
1/23/2021 TERKONFIRMASI 4 4 61,864,000
1/28/2021 TERKONFIRMASI 12 10 89,504,000
1/26/2021 TERKONFIRMASI 14 13 218,694,000
1/5/2021 SUSPEK 4 4 28,661,000
1/9/2021 SUSPEK 3 3 33,251,000
1/7/2021 SUSPEK 3 3 20,554,000
1/26/2021 TERKONFIRMASI 11 11 121,364,000
1/22/2021 TERKONFIRMASI 8 8 95,830,000
1/21/2021 TERKONFIRMASI 13 13 156,020,000
1/16/2021 TERKONFIRMASI 9 9 120,004,000
1/6/2021 SUSPEK 5 5 35,554,000
1/3/2021 TERKONFIRMASI 3 3 46,364,000
21/01/2021 TERKONFIRMASI 12 12 135,864,000
1/24/2021 TERKONFIRMASI 2 2 26,749,000
21/01/2021 TERKONFIRMASI 10 10 106,981,000
1/10/2021 TERKONFIRMASI 2 2 28,557,000
10/21/2020 SUSPEK 8 6 56,569,000
02/09/2020 PROBABEL 6 5 43,320,000
9/1/2020 SUSPEK 7 6 64,669,000
9/1/2020 TERKONFIRMASI 2 2 20,529,000
9/2/2020 PROBABEL 7 6 50,554,000
9/2/2020 TERKONFIRMASI 13 10 121,669,000
24/01/2021 TERKONFIRMASI 3 3 21,251,000
9/17/2020 SUSPEK 9 6 82,020,000
9/12/2020 SUSPEK 6 4 42,120,000
9/6/2020 SUSPEK 7 6 66,500,000
9/10/2020 TERKONFIRMASI 1 1 332,900
28/09/2020 SUSPEK 7 5 49,269,000
9/30/2020 SUSPEK 5 5 45,669,000
13/12/2020 SUSPEK 9 7 82,389,000
11/15/2020 SUSPEK 4 4 31,529,000
11/9/2020 SUSPEK 8 6 58,169,000
11/22/2020 SUSPEK 10 6 73,169,000
9/30/2020 TERKONFIRMASI 31 14 294,500,000
29/09/2020 TERKONFIRMASI 18 10 171,000,000
24/09/2020 TERKONFIRMASI 18 10 171,000,000
10/1/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
12/23/2020 TERKONFIRMASI 21 21 198,038,000
12/15/2020 SUSPEK 8 8 72,745,000
1/18/2021 TERKONFIRMASI 2 2 35,021,000
1/26/2021 TERKONFIRMASI 11 11 121,364,000
1/10/2021 TERKONFIRMASI 2 2 28,557,000
12/31/2020 TERKONFIRMASI 37 37 423,275,000
10/6/2020 TERKONFIRMASI 25 14 237,500,000
10/11/2020 TERKONFIRMASI 31 14 294,500,000
11/17/2020 TERKONFIRMASI 14 10 133,000,000
07/11/2020 SUSPEK 3 5 22,500,000
13/11/2020 TERKONFIRMASI 20 10 190,000,000
24/11/2020 TERKONFIRMASI 11 11 82,500,000
11/15/2020 SUSPEK 4 4 30,000,000
11/15/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
11/6/2020 SUSPEK 8 6 76,000,000
25/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 15,000,000
09/11/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
03/12/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
11/20/2020 TERKONFIRMASI 11 10 104,500,000
11/22/2020 TERKONFIRMASI 12 10 90,000,000
02/11/2020 SUSPEK 2 2 19,000,000
12/2/2020 PROBABEL 4 4 29,200,000
09/12/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
11/6/2020 SUSPEK 3 3 22,500,000
09/11/2020 SUSPEK 2 2 15,000,000
11/12/2020 TERKONFIRMASI 4 4 37,200,000
11/8/2020 SUSPEK 5 5 47,500,000
11/9/2020 SUSPEK 3 3 22,500,000
11/20/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
11/14/2020 SUSPEK 7 6 52,500,000
12/25/2020 SUSPEK 7 7 86,209,000
12/6/2020 TERKONFIRMASI 14 10 133,000,000
12/1/2020 PROBABEL 8 6 79,360,000
12/15/2020 TERKONFIRMASI 23 10 218,500,000
11/6/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
11/5/2020 SUSPEK 4 4 29,200,000
11/7/2020 SUSPEK 6 6 57,000,000
12/14/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/18/2020 PROBABEL 5 5 37,500,000
12/26/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
12/14/2020 TERKONFIRMASI 15 10 109,500,000
12/14/2020 TERKONFIRMASI 18 10 135,000,000
11/13/2020 TERKONFIRMASI 20 10 190,000,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
23/12/2020 TERKONFIRMASI 11 10 104,500,000
1/24/2021 TERKONFIRMASI 2 2 26,749,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
24/12/2020 TERKONFIRMASI 4 4 29,200,000
12/26/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/21/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
11/24/2020 TERKONFIRMASI 11 11 82,500,000
11/15/2020 SUSPEK 4 4 30,000,000
11/6/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
24/12/2020 TERKONFIRMASI 4 4 29,200,000
12/26/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
21/12/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/9/2020 PROBABEL 5 5 47,500,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/23/2020 TERKONFIRMASI 21 21 198,038,000
12/15/2020 SUSPEK 8 8 72,745,000
9/2/2020 SUSPEK 7 6 50,554,000
12/20/2020 PROBABEL 1 1 7,300,000
12/28/2020 PROBABEL 6 5 45,000,000
12/15/2020 TERKONFIRMASI 22 14 165,000,000
12/15/2020 PROBABEL 3 3 21,900,000
12/28/2020 TERKONFIRMASI 11 10 82,500,000
12/21/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/29/2020 PROBABEL 5 5 36,500,000
3/12/2021 TERKONFIRMASI 21 16 210,205,000
1/18/2021 TERKONFIRMASI 27 27 347,517,000
05/01/2021 SUSPEK 8 8 134,241,000
09/01/2021 TERKONFIRMASI 15 13 141,189,000
12/31/2020 TERKONFIRMASI 37 37 423,275,000
12/25/2020 SUSPEK 7 7 86,209,000
12/6/2020 TERKONFIRMASI 14 `10 133,000,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/2/2020 TERKONFIRMASI 2 2 18,360,000
19/12/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 16 10 152,000,000
12/28/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/12/2020 PROBABEL 6 5 48,360,000
12/16/2020 PROBABEL 5 5 36,500,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 16 10 152,000,000
03/01/2021 TERKONFIRMASI 13 13 168,741,000
11/15/2020 SUSPEK 4 4 30,000,000
12/3/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
12/9/2020 TERKONFIRMASI 15 10 142,500,000
11/12/2020 TERKONFIRMASI 4 4 37,200,000
4/8/2021 SUSPEK 4 4 28,169,000
11/23/2020 TERKONFIRMASI 11 10 82,500,000
11/6/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
12/23/2020 TERKONFIRMASI 11 10 104,500,000
12/24/2020 SUSPEK 4 4 29,200,000
12/21/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/15/2020 TERKONFIRMASI 22 14 165,000,000
12/15/2020 SUSPEK 3 3 21,900,000
12/24/2020 TERKONFIRMASI 11 10 82,500,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
10/22/2020 TERKONFIRMASI 23 10 172,500,000
11/2/2020 TERKONFIRMASI 21 10 157,500,000
11/6/2020 TERKONFIRMASI 19 10 180,500,000
10/31/2020 TERKONFIRMASI 23 10 218,500,000
3/10/2021 TERKONFIRMASI 21 14 210,205,000
1/10/2021 TERKONFIRMASI 13 13 131,381,000
11/6/2020 TERKONFIRMASI 11 10 104,500,000
11/1/2020 SUSPEK 6 3 45,000,000
10/17/2020 TERKONFIRMASI 3 3 22,500,000
10/20/2020 SUSPEK 3 3 22,500,000
10/23/2020 TERKONFIRMASI 26 10 247,000,000
11/4/2020 SUSPEK 5 5 47,500,000
10/14/2020 TERKONFIRMASI 4 4 38,000,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
12/9/2020 PROBABEL 5 5 47,500,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/20/2020 PROBABEL 1 1 7,300,000
12/28/2020 PROBABEL 6 5 45,000,000
12/28/2020 TERKONFIRMASI 11 10 82,500,000
12/21/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
11/3/2020 SUSPEK 17 6 161,500,000
10/19/2020 TERKONFIRMASI 14 10 133,000,000
12/9/2020 PROBABEL 5 5 47,500,000
12/29/2020 PROBABEL 5 5 36,500,000
10/18/2020 SUSPEK 7 6 52,500,000
16/10/2020 SUSPEK 10 10 95,000,000
1/19/2021 SUSPEK 7 6 50,864,000
2/13/2021 SUSPEK 3 3 26,864,000
2/28/2021 SUSPEK 4 4 36,751,000
1/24/2021 TERKONFIRMASI 41 41 480,381,000
11/12/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
12/28/2020 SUSPEK 6 5 45,000,000
11/15/2020 PROBABEL 4 4 36,305,000
10-06-2020 PDP 12 12 184000000
6/14/2020 PDP 9 4 67500000
25-11-2020 TERKONFIRMASI 27 27 201083000
8/22/2020 SUSPEK 4 4 37885000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
4/15/2021 SUSPEK 3 3 20,669,000
3/18/2021 TERKONFIRMASI 12 10 112,320,000
4/3/2021 SUSPEK 6 6 43,169,000
3/20/2021 TERKONFIRMASI 12 11 127,361,000
1/19/2021 SUSPEK 7 6 64,864,000
2/2/2021 SUSPEK 7 6 64864000
25/02/2021 SUSPEK 6 6 43364000
1/8/2021 SUSPEK 7 6 64,864,000
24/02/2021 SUSPEK 6 6 43364000
2/11/2021 SUSPEK 8 6 74,364,000
2/24/2021 SUSPEK 6 6 55364000
3/4/2021 SUSPEK 3 3 21,555,000
3/6/2021 SUSPEK 3 3 19,954,000
02/03/2021 PROBABEL 2 2 16,014,000
3/6/2021 TERKONFIRMASI 10 10 94,241,000
12/6/2020 TERKONFIRMASI 14 10 133,000,000
12/9/2020 SUSPEK 5 5 47,500,000
12/20/2020 PROBABEL 1 1 7,300,000
12/27/2020 TERKONFIRMASI 11 9 82,500,000
1/26/2021 TERKONFIRMASI 8 1 59,241,000
2/6/2021 TERKONFIRMASI 7 7 51,341,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
11/3/2020 SUSPEK 17 6 161,500,000
10/18/2020 SUSPEK 7 6 52,500,000
10/16/2020 SUSPEK 10 10 95,000,000
11/15/2020 PROBABEL 4 4 36,305,000
11/12/2020 PROBABEL 2 2 13,305,000
1/24/2021 TERKONFIRMASI 2 2 26,749,000
12/4/2020 TERKONFIRMASI 4 4 28,169,000
9/10/2020 TERKONFIRMASI 1 1 332,900
12/29/2020 PROBABEL 5 5 36,500,000
10/16/2020 SUSPEK 10 10 95,000,000
11/15/2020 PROBABEL 4 4 36,305,000
1/19/2021 SUSPEK 7 6 50,864,000
2/13/2021 SUSPEK 3 3 26,864,000
12/28/2020 SUSPEK 6 5 45,000,000
10/19/2020 TERKONFIRMASI 14 10 133,000,000
1/27/2021 TERKONFIRMASI 7 1 51,205,000
2/1/2021 TERKONFIRMASI 6 6 44,266,000
1/24/2021 TERKONFIRMASI 17 1 127,004,000
2/1/2021 SUSPEK 3 3 20,554,000
2/8/2021 TERKONFIRMASI 4 4 28,179,000
2/27/2021 TERKONFIRMASI 2 2 13,782,000
2/2/2021 TERKONFIRMASI 4 1 28,730,000
11/6/2020 SUSPEK 3 3 20,830,000
9/6/2020 SUSPEK 7 6 66,500,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/18/2020 TERKONFIRMASI 15 10 112,500,000
12/11/2020 TERKONFIRMASI 2 2 14,600,000
15/11/2020 PROBABEL 4 4 36,305,000
12/29/2020 SUSPEK 5 5 36,500,000
11/3/2020 SUSPEK 17 6 161,500,000
10/12/2020 SUSPEK 10 6 95,000,000
12/4/2020 SUSPEK 5 5 35,669,000
12/14/2020 SUSPEK 7 6 50,669,000
12/12/2020 SUSPEK 9 6 82,020,000
2/28/2021 SUSPEK 4 4 36,751,000
11/12/2020 PROBABEL 2 2 13,305,000
12/24/2020 TERKONFIRMASI 6 4 43,305,000
1/6/2021 TERKONFIRMASI 7 4 64,830,000
10/17/2020 SUSPEK 7 5 52,500,000
12/21/2020 TERKONFIRMASI 3 3 20,669,000
12/24/2020 TERKONFIRMASI 6 6 43,305,000
1/6/2021 TERKONFIRMASI 7 7 64,830,000
12/5/2020 SUSPEK 8 6 58,169,000
2/28/2021 SUSPEK 4 4 36,751,000
12/1/2020 SUSPEK 9 5 65,669,000
12/6/2020 SUSPEK 8 6 58,169,000
12/14/2020 SUSPEK 7 6 64,669,000
12/28/2020 REVISI 5 5 35,669,000
10/15/2020 SUSPEK 5 5 44,554,000
10/26/2020 SUSPEK 6 6 54,055,000
12/2/2020 TERKONFIRMASI 12 12 85,769,000
11/24/2020 SUSPEK 6 6 41,969,000
12/14/2020 SUSPEK 8 6 72,569,000
12/23/2020 SUSPEK 9 6 63,869,000
12/17/2020 SUSPEK 7 5 49,269,000
12/16/2020 TERKONFIRMASI 13 10 95,669,000
10/17/2020 SUSPEK 7 5 52,500,000
1/24/2021 PROBABEL 2 2 26,749,000
12/3/2020 SUSPEK 8 5 58,169,000
06/12/2020 SUSPEK 8 3 58,169,000
12/14/2020 SUSPEK 7 5 64,669,000
10/17/2020 SUSPEK 7 4 52,500,000
01/12/2020 SUSPEK 9 4 65,669,000
1/19/2021 SUSPEK 7 6 50,864,000
9/10/2020 TERKONFIRMASI 1 1 332,900
12/15/2020 TERKONFIRMASI 13 7 95,669,000
2/13/2021 SUSPEK 3 3 26,864,000
10/14/2020 SUSPEK 5 4 44,554,000
12/13/2020 SUSPEK 8 6 72,745,000
12/28/2020 SUSPEK 5 3 35,669,000
12/17/2020 SUSPEK 7 5 49,269,000
12/23/2020 SUSPEK 7 5 86,209,000
12/23/2020 SUSPEK 9 6 63,869,000
12/4/2020 PROBABEL 4 4 28,169,000
11/23/2020 SUSPEK 6 5 41,969,000
12/1/2020 TERKONFIRMASI 12 9 85,769,000
10/25/2020 SUSPEK 6 5 54,055,000
12/8/2020 TERKONFIRMASI 3 3 21,900,000
12/15/2020 TERKONFIRMASI 13 7 95,669,000
12/15/2020 SUSPEK 8 6 72,569,000
12/23/2020 TERKONFIRMASI 21 21 198,038,000
12/15/2020 SUSPEK 8 7 72,569,000
12/1/2020 SUSPEK 9 4 65,669,000
11/7/2020 SUSPEK 3 3 28,500,000
12/31/2020 TERKONFIRMASI 37 37 423,275,000
12/1/2020 SUSPEK 9 4 65,669,000
2/13/2021 SUSPEK 3 3 26,864,000
1/4/2021 TERKONFIRMASI 15 8 141,189,000
1/5/2021 SUSPEK 8 8 134,241,000
1/18/2021 TERKONFIRMASI 27 27 347,517,000
12/23/2020 TERKONFIRMASI 21 21 198,038,000
05/01/2021 SUSPEK 8 8 134,241,000
12/31/2020 TERKONFIRMASI 37 37 423,275,000
1/18/2021 TERKONFIRMASI 27 27 347,517,000
24/01/2021 TERKONFIRMASI 41 41 480,381,000
02/09/2020 SUSPEK 7 6 50,554,000
12/1/2020 SUSPEK 9 4 65,669,000
12/4/2020 TERKONFIRMASI 4 4 30,000,000
11/25/2020 TERKONFIRMASI 27 27 201083000
8/22/2020 SUSPEK 4 4 37885000
8/20/2020 SUSPEK 4 4 27388000
6/10/2020 PDP 12 12 184000000
6/14/2020 PDP 9 4 67500000
11/17/2020 TERKONFIRMASI 27 19 201083000
12/16/2020 TERKONFIRMASI 21 14 198,038,000
1/5/2021 SUSPEK 8 6 134,241,000
12/22/2020 TERKONFIRMASI 37 28 423,275,000
1/20/2021 TERKONFIRMASI 41 37 480,381,000
Biaya Sesudah Hasil Verif Deskripsi Verif
43,169,000 LAYAK Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
93,169,000 LAYAK Diagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
131,169,000 REVISI Diagnosa komorbid tidak sesuai ketentuan
41,969,000 REVISI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
179,679,000
173,138,000

481,783,000

349,798,000
35,021,000
20,554,000 LAYAK
SUDAH DI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
113,364,000 VERIFIKASI
SUDAH DI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
95,830,000 VERIFIKASI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan

20,529,000 LAYAK
Sudah di Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
43,054,000 verifikasi Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
54,120,000 TIDAK LAYAK Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
332,900 REVISI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan





20,705,000 LAYAK Kriteria
Diagnosa Peserta Jaminan
penyakit Covid tidak sesuai
penyerta/komplikasi ketentuan
merupakan bahagian dari
93,169,000 LAYAK Diagnosa Utama (sign and symptom)

96,855,000 Revisi Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
184000000 Revisi Tatalaksana isolasi tidak sesuai dengan ketentuan pada Pedoman Pena
201083000 Revisi Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
332,900 TIDAK LAYAK Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan

332,900 REVISI Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan
332.900 TIDAK LAYAK Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan


332.900 LAYAK Kriteria Peserta Jaminan Covid tidak sesuai ketentuan





27,388,000 LAYAK Kriteria Peserta
Tatalaksana Jaminan
isolasi Covid tidak
tidak sesuai sesuai
dengan ketentuan
ketentuan pada Pedoman
184,000,000 LAYAK Penanggulangan dan Pencegahan Penyaki


RS Panti Wilasa JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Tidar JAWA TENGAH
RS Umum Panti Waluyo JAWA TENGAH
RS Umum Daerah Tidar JAWA TENGAH
Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif
Maharani widya purnamasari,SKM 7/27/2021 REVISI


Maharani Widya Purnamasari, SKM 30-07-21 REVISI

Maharani Widya Purnamasari, SKM 7/31/2021 REVISI

Maharani widya purnamasari,SKM 8/2/2021 TIDAK LAYAK


Maharani Widya Purnamasari, SKM 8/3/2021 TIDAK LAYAK














Catatan
Mohon cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 20/10/2020. sesuai dengan panduan verifikasi pasien terkonfirmasi
tanggal lahir tidak sesuai dengan identitas KTP. Mohon sesuaikan tanggal lahir dengan tanggal lahir di identitas KTP. terima
Catatan
Catatan
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon ubah ruangan ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator karena NIV
Catatan
Sesuai dengan hasil penilaian kami, mohon lampirkan CPPT pasien pada tanggal 16/01/2021 sampai dengan tanggal 26/1/
Catatan
Sesuai dengan hasil penilaian kami, dimohon untuk menghapus pemulasaran jenazah dikarenakan pada lampiran terdapat
Sesuai dengan hasil penilaian kami, mohon lampirkan x-ray thorax pasien. Jika tidak dilakukan pemeriksaan x-ray thorax di
Sesuai dengan hasil penilaian kami, mohon revisi kategori status pasien dari probabel menjadi suspek. terima kasih.
Sesuai dengan hasil penilaian kami, pasien tidak masuk kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pasien hamil su
Sesuai dengan hasil penilaian kami, mohon untuk checklist faktor pengurang. terima kasih.
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon untuk checklist faktor pengurang. Terima kasih.
Catatan
Sesuai dengan hasil penilaian kami, mohon untuk melampirkan CPPT pasien. Terima kasih.
Berdasarkan gejala klinis dan pem. Radiologis/lab yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 13/12/2020, maka batas pen
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon ubah ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator karena NIV tida
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon revisi nama pasien menjadi Casmitri. Terima kasih.
Catatan
Berdasarkan hasil PCR yang menunjukkan hasil negatif pada tanggal 23/11/2020, maka batas penjaminan covid sampai tan
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon untuk melampirkan lab darah rutin atas nama Darori, mohon untuk merevisi
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pasien tidak terdapat tanda dan gejala ISPA yan
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan dilihat dari resum medis dan screening pasien ti
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil swab PCR pada saat pasien masuk rumah sakit tanggal 2
Sesuai dengan hasil pengkajian kami. Mohon lampirkan hasil PCR pada tanggal 29/11/2020. terima kasih.
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, jika tidak dilakukan pemeriksaan x-ray thorax pada pasien dengan kondisi hamil, moh
Sesuai dengan pengkajian kami, Mohon cut off hari perawatan sampai tanggal 23/12/2020. Mohon ditindak lanjuti sesuai d
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan hasil PCR 1 minggu sebelum masa perawatan. Terima kasih.
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon pemulasaran jenazah dihapuskan dikarenakan hasil PCR negatif, terima kasih.
Catatan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan hasil PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau selama waktu masa p
Berdasarkan hasil PCR yang menunjukkan hasil negatif pada tanggal 22/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tan
Sesuai dengan hasil PCR diterima tanggal 25/1/2021, pasien meninggal tanggal 24/1/2021, sesuai KMK memenuhi kriteria
Sesuai pengkajian dari kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan tanggal lahir yang ada di kartu identitas pasien,
Sesuai dengan pengkajian kami, pada resum medis tidak terdapat tanda dan gejala covid 19, mohon lampirkan screening p
Sesuai dengan pengkajian kami, pada resum medis tidak terdapat tanda dan gejala covid 19, mohon untuk melampirkan le
Sesuai dengan pengkajian dari kami, mohon lampirkan Kartu identitas pasien, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien denga
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR 1 minggu sebelum masa perawatan. terima kasih.
Berdasarkan hasil PCR yang menunjukkan hasil negatif pada tanggal 23/11/2020, maka batas penjaminan covid sampai ta
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil lab darah rutin pasien, jika pasien tidak dilakukan peme
Sesuai pengkajian kami, hasil swab negatif pasien pengajuan klaim suspek sesuai KMK 4718, untuk pasien suspek jika me
Sesuai dengan pengkajian kami, pasien tidak dilakukan PCR selama rawat inap, hasil PCR yang dilampirkan lebih dari 7 hari
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, hasil swab tanggal 24/12/2020 dengan hasil negatif, mohon entri pengajuan klaim di
Sesuai dengan pengkajian kami, hasil PCR yang dilampirkan lebih dari 7 hari dan tidak ada tanda dan gejala ISPA. Sesuai KM
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan kartu identitas pasien. Terima kasih.
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir dan identitas pasien dengan kartu identitas pasien. Te
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.
Mohon lampirkan CPPT pasien (saat upload ulang CPPT mohon data dukung jangan pakai nama yang sama karena akan
Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan lab (lab albumin, SGOT, SGPT, ureum, dan creatin) yang menunjukkan perbai
Catatan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti x-ray thorax pasien, jika tidak dilakukan pemeriksaan thorax moho
Sesuai dengan pengkajian kami, pada resum medis tidak ada tanda dan gejala covid 19, mohon lampirkan bukti screening
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon ubah status probable menjadi suspek karena PCR menunjukkan hasil negatif
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pada tanggal 2/12/2020. terima kasih.
Sesuai dengan pengkajian kami, pada resum medis tidak ada tanda dan gejala covid 19, mohon lampirkan bukti screening
Berdasarkan pemeriksaan thorax dan hasil PCR negatif yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 27/12/2020, maka bata
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon lampirkan bukti PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau pada saat masa
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon ubah status probable menjadi suspek karena PCR menunjukkan hasil negatif
Berdasarkan hasil PCR negatif pada tanggal 10/03/2021, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 10/03/2021. Moho
Berdasarkan hasil pemeriksaan swab PCR yang menunjukkan negatif pada tanggal 14/1/2021, maka, Mohon RS u
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon segera lampirkan CPPT pasien pada masa perawatan. Terima kasih.
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon segera lampirkan CPPT pasien pada masa perawatan. Terima kasih.
Mohon maaf kami belum menerima hasil PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau saat masa perawatan. Sesuai deng
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan tanggal lahir pasien yang ada di kartu identi
Sesuai dengan pengkajian kami, pada resum medis dan skrening tidak menunjukkan tanda dan gejala ISPA. Sesuai KMK tid
Catatan
Sesuai pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pada tanggal 3/12/2020. terima kasih.
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon ubah status probabel menjadi suspek dikarenakan terdapat hasil PCR negatif pada
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Karena tanggal
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, pasien tidak menunjukkan gejala covid mohon lampirkan skreening pasien. Terima ka
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon ubah status probable menjadi suspek dikarenakan hasil PCR keluar tanggal 28
Berdasarkan pemeriksaan thorax yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 26/12/2020 dan hasil PCR negatif yang menu
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan hasil PCR sebelum masa perawatan lebih dari 7
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pasien 1 minggu sebelum pasien dirawat atau pada saat
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pada tanggal 10/10/2020. Mohon segera ditin
Berdasarkanhasil PCR yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 6/12/2020 , maka batas penjaminan covid sampai tangg
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, pada faktor pengurang lab anti HIV dilakukan namun belum ada lampiran lab anti HIV
Berdasarkanhasil PCR yang menunjukkan hasil negatif pada tanggal 16/10/2020 , maka batas penjaminan covid sampai ta
Catatan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti PCR pasien pada saat 1 minggu sebelum masa perawatan atau PC
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon sesuaikan nama pasien dengan kartu identitas pasien. Mohon segera ditindak
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, tanggal lahir di menu detile belum berubah, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien di
Sesuai dengan pengkajian kami, J18.9-Pneumonia, unspecified bukan merupakan komorbid, mohon hapus J18.9-Pneumon
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan CPPT pasien selama masa rawat, mohon sesuaikan tanggal lah
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, pada menu detile tanggal lahir pasien tanggal 1/3/1985 sedangkan di KTP tanggal lah
Sesuai dengan pengkajian kami, tanggal lahir pasien di menu detile belum disesuaikan dengan kartu identitas pasien. Moh
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.
Sesuai dengan pengkajian kami,
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan x-ray thorax pasien dan PCR pasien selama 1 minggu sebelum masa p
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan skreening pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim dapat
Sesuai pengkajian kami, E11.9-Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications merupakan komorbid, moho
Sesuai pengkajian kami, pada e-klaim berkas lampiran resum medis, lab darah, thorax, dll atas nama rubiyanti, mohon lam
Sesuai pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pada tanggal 3/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pada resum medis dan skreening tidak terdapat
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pada resum medis tidak terdapat tanda dan gej
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pasien tidak memiliki tanda dan gejala ISPA yan
Catatan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan skreening pasien. Bila pasien tidak dilakukan pemeriksaan thorax moho
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan bukti hasil PCR pasien pada tanggal 29/10/2020 atau 1 minggu sebelum
Mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Mohon lampirkan bukti pemeriksaan PCR 1 minggu se
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon pemulasaran jenazah dihapuskan karena hasil PCR negatif, mohon lampirkan PCR
Konfirmasi apakah pasien dilakukan pemulasaran jenazah atau tidak, jika tidak dilakukan pemulasaran jenazah mohon lam
Konfirmasi apakah pasien dilakukan pemulasaran jenazah atau tidak, jika tidak dilakukan pemulasaran jenazah mohon lam
Sesuai dengan pengkajian kami, status pasien belum berubah menjadi probable, Sesuai dengan hasil PCR diter
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon revisi status menjadi probable karena hasil PCR diterima tanggal 6/12/2020 s
Sesuai dengan pengkajian kami, bila pasien tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan thorax mohon lampir
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan lab anti HIV pasien karena pada faktor pengurang lab anti HIV dilakukan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon hapus pemulasaran jenazah dikarenakan hasil PCR negatif pada tanggal 16/10/202
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan dari tanggal 14/11/2020 sampai dengan tanggal 15/11/20
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau selama masa perawatan.
Mohon maaf tanggal lahir pasien di detile masih tanggal 1/10/1957 sedangkan tanggal lahir pasien adalah tanggal 13-06-1
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 dikarenakan pada resum medis dan skreening covid tidak me
Catatan
A91-Dengue haemorrhagic fever merupakan co insiden, mohon revisi status co insiden, pada menu detile status co insiden
Mohon maaf pasien tidak sesuai dengan kriteria penjaminan covid 19 karena tidak dilakukan PCR selama masa perawatan
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon revisi periode masa rawat dari tanggal 21/12/2020 sampai tanggal 24/12/2020. M
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon revisi periode masa rawat dari tanggal 3/12/2020 sampai dengan tanggal 6/1/202
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon revisi periode masa rawat dari tanggal 29/11/2020 sampai dengan tangg
Sesuai dengan pengkajian kami, J18.9-Pneumonia, unspecified bukan merupakan komorbid, mohon hapus J18.9-Pneumon
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut off dari tanggal 28/11/2020 sampai dengan tanggal 1/12/2020. Mohon sesuaik
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut off dari tanggal 4/12/2020 sampai dengan tanggal 6/12/2020. mohon segera d
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut offdari tanggal 10/12/2020 sampai dengan tanggal 14/12/2020. Moh
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut off dari tanggal 26/12/2020 sampai dengan tanggal 28/12/2020. Mo
Berdasarkan PCR negatif tanggal 13/10/2020, maka batas penjaminan covid sampai dengan tanggal 14/10/2020, mohon R
Berdasarkan PCR negatif tanggal 23/10/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 24/10/2020, mohon RS mengu
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan dari tanggal 23/11/2020 sampai denga
Berdasarkan hasil PCR negatif tanggal 21/11/2020 maka batas penjaminan covid sampai tanggal 22/10/20
Berdasarkan hasil PCR negatif tanggal 11/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai dengan tanggal 12/12/2020. Moh
Berdasarkan hasil PCR negatif tanggal 21/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai dengan tanggal 22/12/2020. Moh
K74.6-Other and unspecified cirrhosis of liver merupakan komorbid mohon revisi status komorbid. Berdasarkan P
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, mohon cut off masa perawatan dari tanggal 14/10/2020 sampai dengan tanggal 17/1
Catatan
Sesuai hasil pengkajian kami, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien pada menu detile dengan tanggal lahir pada kartu iden
Sesuai pengkajian kami, N70.9-Salpingitis and oophoritis, unspecified merupakan co insiden, mohon rev
Tanggal lahir pasien pada menu detile tidak sesuai dengan kartu identitas pasien. Mohon edit tanggal lahir pasien di menu
Catatan
Berdasarkan perbaikan gejala klinis pasien pada CPPT dimana pasien mengatakan tidak ada keluhan dan sesak menurun
Sesuai dengan pengkajian kami, tanggal lahir yang ada di KTP tidak sama dengan identitas pasien. Pada KTP tertulis tangga
Mohon maaf pasien tidak sesuai kriteria penjaminan covid 19 karena pada resum medis pasien tidak memiliki tanda dan g
Sesuai pengkajian kami, mohon revisi cut off perode hari perawatan selama 14 hari agar pengajuan klai
Sesuai hasil pengkajian kami, mohon ubah tanggal lahir pada menu detile menjadi tanggal 14/07/1965 sesuai de
Catatan
Mohon revisi hari masuk rumah sakit mulai tanggal 24/12/2020 sampai dengan tanggal 15/01/2021 karena diliha
Catatan
Berdasarkan perbaikan gejala klinis yang ada pada CPPT bahwa pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan di tanggal 1
Mohon revisi masa perawatan dari tanggal 31/12/2020 sampai dengan tanggal 5/01/2021. Mohon segera ditindaklanjuti s
Sesuai dengan pengkajian kami, mohon lampirkan PCR evaluasi pasien pada masa perawatan. Mohon segera diti
Mohon revisi periode perawatan mulai tanggal 24/12/2020 sampai dengan tanggal 15/01/2021 karena dilihat dari hasil PC
Catatan
Sesuai dengan pengkajian kami, Mohon cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 31/12/2020 dikarenakan
rs membatalkan pengajuan klaim atas permintaan rs. Terima kasih

Sesuai pengkajian kami, E11.9-Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications merupakan komorbid, Moho
Catatan
Catatan
Sesuai dengan hasil pengkajian kami, pada faktor pengurang lab asam laktat, lab procalcitonin, lab CRP, lab kultur, lab dim
Sesuai pengkajian kami, mohon cut off tanggal perawatan mulai dari tanggal 3/11/2020 sampai dengan tanggal 24/11/202
Catatan
Paien terkonfirmasi dengan riwayat DM usia 56 tahun, dengan tindakan NIV dirawat di ruang isolasi tekanan negatif tanpa
Berdasarkan hasil CPPT pasien menunjukkan perbaikan pada tanggal 12/01/2021 ditandai dengan sesak berkura
anduan verifikasi pasien terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. Terima kasih.
an tanggal lahir di identitas KTP. terima kasih.
enjadi ICU tanpa ventilator karena NIV tidak termasuk jaminan ventilator. terima kasih.
01/2021 sampai dengan tanggal 26/1/2021. terima kasih.

h dikarenakan pada lampiran terdapat surat penolakan pemakaman sesuai dengan prosedur covid 19. terima kasih.
dilakukan pemeriksaan x-ray thorax dimohon untuk melampirkan surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
el menjadi suspek. terima kasih.
ovid 19 dikarenakan pasien hamil suspek, hasil PCR negatif dan tidak ada gejala yang mengarah ke gejala covid 19. terima ka
g. Terima kasih.
a tanggal 13/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 13/12/2020. Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi 13/1
ICU tanpa ventilator karena NIV tidak termasuk jaminan ventilator., mohon lampirkan bukti CPPT pasien pada masa perawa
erima kasih.
aka batas penjaminan covid sampai tanggal 23/11/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi 23/11/2020. terima kasih.
s nama Darori, mohon untuk merevisi tanggal lahir pasien sesuai dengan kartu identitas, mohon untuk memasukkan pemeriksaan tho
dak terdapat tanda dan gejala ISPA yang mengarah ke covid 19. terima kasih.
ari resum medis dan screening pasien tidak terdapat gejala covid 19. terima kasih.
aat pasien masuk rumah sakit tanggal 24/11/2020. terima kasih.
1/2020. terima kasih.
pada pasien dengan kondisi hamil, mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
2/2020. Mohon ditindak lanjuti sesuai dengan revisi agar klaim segera dapat diproses, Terima Kasih
a perawatan. Terima kasih.
an hasil PCR negatif, terima kasih.

a perawatan atau selama waktu masa perawatan. Terima kasih.

/2021, sesuai KMK memenuhi kriteria probabel karena hasil swab PCR diterima setelah pasien meninggal, mohon entri pengajuan klai
ahir yang ada di kartu identitas pasien, jika pasien tidak dilakukan pemeriksaan x-ray thorax mohon lampirkan surat keterangan dari DP
covid 19, mohon lampirkan screening pasien pada masa perawatan, mohon revisi status terkonfirmasi menjadi suspek karena hasil PCR
covid 19, mohon untuk melampirkan lembar screening pasien pada masa rawat, mohon melampirkan hasil PCR pada masa perawatan
n sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.
m masa perawatan. terima kasih.
asien, jika pasien tidak dilakukan pemeriksaan lab darah rutin, mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Tanggal lahir pasien tidak
MK 4718, untuk pasien suspek jika meninggal tidak dilakukan pemulasaran jenazah sesuai protokol covid 19, untuk itu dimohon mengh
PCR yang dilampirkan lebih dari 7 hari dan tidak ada tanda dan gejala ISPA. Sesuai KMK tidak memenuhi kriteria suspek co insiden raw
egatif, mohon entri pengajuan klaim diagnosa dan status pasien suspek. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim segera diprose
ak ada tanda dan gejala ISPA. Sesuai KMK tidak memenuhi kriteria penjaminan covid 19. Terima kasih.
asien dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.

kartu identitas pasien. Terima kasih.
n pakai nama yang sama karena akan tertimpa datanya dan tidak terbaca.) terima kasih.
dan creatin) yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 12/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 12/12/2020. Mohon
ak dilakukan pemeriksaan thorax mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
19, mohon lampirkan bukti screening pasien pada masa perawatan. Terima kasih.
karena PCR menunjukkan hasil negatif pada tanggal 25/12/2020 dan 28/12/2020. terima kasih.
/2020. terima kasih.
19, mohon lampirkan bukti screening pasien pada masa perawatan. Mohon ubah status probable menjadi suspek karena PCR menun
n pada tanggal 27/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 27/12/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi
m masa perawatan atau pada saat masa perawatan. Terima kasih.
karena PCR menunjukkan hasil negatif pada tanggal 28/12/2020 . terima kasih.
ovid sampai tanggal 10/03/2021. Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi 10/03/2021. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim s
nggal 14/1/2021, maka, Mohon RS untuk dapat menindak lanjuti sesuai dengan revisi (cut off 14 hari) agar klaim dapat sege
ada masa perawatan. Terima kasih.
ada masa perawatan. Terima kasih.
tau saat masa perawatan. Sesuai dengan pengkajian kami, mohon segera lampirkan bukti PCR pada masa perawatan atau 1 minggu se
gal lahir pasien yang ada di kartu identitas. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim segera dapat diproses. Terima kasih.
tanda dan gejala ISPA. Sesuai KMK tidak memenuhi kriteria penjaminan covid 19. Terima kasih.
erima kasih.
enakan terdapat hasil PCR negatif pada tanggal 5/12/2020 dan 6/12/2020. terima kasih.
kartu identitas pasien. Karena tanggal lahir di detile berbeda dengan tanggal lahir di kartu identitas pasien. Terima kasih.
lampirkan skreening pasien. Terima kasih.
dikarenakan hasil PCR keluar tanggal 28/12/2020. terima kasih. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim dapat segera diproses.
2020 dan hasil PCR negatif yang menunjukkan perbaikan pada tanggal 26/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 27/1
sebelum masa perawatan lebih dari 7 hari dan tidak ada tanda dan gejala ISPA, sesuai KMK tidak memenuhi kriteria co insiden rawat
ebelum pasien dirawat atau pada saat masa perawatan. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih
al 10/10/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim dapat segera di proses. Terima kasih.
batas penjaminan covid sampai tanggal 07/12/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi tanggal 07/12/2020, mohon ubah
namun belum ada lampiran lab anti HIV, mohon lampirkan lab anti HIV pasien. Mohon ubah status probable menjadi suspek dikarenak
aka batas penjaminan covid sampai tanggal 17/10/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi tanggal 17/10/2020, Mohon s
ggu sebelum masa perawatan atau PCR selama masa perawatan. Mohon lampirkan CPPT pasien selama masa perawatan. Terima kasi
dentitas pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
ohon sesuaikan tanggal lahir pasien di menu detile dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.
morbid, mohon hapus J18.9-Pneumonia, unspecified dari komorbid. Terima kasih.
rawat, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Terima kasih.
1/3/1985 sedangkan di KTP tanggal lahir pasien adalah 03/03/1985, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasie
an dengan kartu identitas pasien. Mohon sesuaikan tanggal lahir dan tahun lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Mohon segera d
identitas pasien. Terima kasih.
ien selama 1 minggu sebelum masa perawatan atau saat masa perawatan, mohon lampirkan CPPT pasien dari tanggal 30/5/2020 sam
ditindaklanjuti agar proses klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
mplications merupakan komorbid, mohon revisi menjadi status komorbid, Berdasarkan perbaikan klinis pasien mohon cut off tanggal per
ax, dll atas nama rubiyanti, mohon lampirkan seluruh berkas e-klaim atas nama Suyatno. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klai
Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
um medis dan skreening tidak terdapat tanda dan gejala yang mengarah ke gejala covid 19 (tidak ada tanda dan gejala ISPA). Sesuai KM
um medis tidak terdapat tanda dan gejala covid 19 dan tidak dilakukan pemeriksaan PCR. Terima kasih.
dak memiliki tanda dan gejala ISPA yang mengarah ke tanda dan gejala covid 19. Sesuai KMK pasien tanpa gejala tidak masuk penjamin
k dilakukan pemeriksaan thorax mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
gal 29/10/2020 atau 1 minggu sebelum masa perawatan. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
kan bukti pemeriksaan PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau selama masa perawatan. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim
sil PCR negatif, mohon lampirkan PCR 1 minggu sebelum masa perawatan atau selama masa perawatan, mohon RS cut off sampai den
ukan pemulasaran jenazah mohon lampirkan surat penolakan pemakaman sesuai protokol covid 19. terima kasih.
ukan pemulasaran jenazah mohon lampirkan surat penolakan pemakaman sesuai protokol covid 19. (Saat upload ulang surat penolaka
able, Sesuai dengan hasil PCR diterima tanggal 25/1/2021, pasien meninggal tanggal 24/1/2021, sesuai KMK memenuhi kri
hasil PCR diterima tanggal 6/12/2020 setelah pasien keluar RS. terima kasih.
ratorium dan thorax mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
aktor pengurang lab anti HIV dilakukan. Berdasarkan PCR negatif tanggal 28/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai tanggal 28
sil PCR negatif pada tanggal 16/10/2020. Mohon lampirkan CPPT pasien selama masa perawatan, Mohon lampirkan hasil PCR pasien 1
2020 sampai dengan tanggal 15/11/2020. mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
awatan atau selama masa perawatan. (saat upload ulang lampiran PCR mohon data dukung jangan pakai nama yang sama karena aka
gal lahir pasien adalah tanggal 13-06-1956, mohon ubah tanggal lahir pasien di detile menjadi 13/06/1956. mohon segera ditindaklanju
um medis dan skreening covid tidak menunjukkan gejala dan tanda ISPA yang mengarah ke gejala covid 19. terima kasih
den, pada menu detile status co insiden belum berubah. Mohon cut off masa perawatan dari tanggal 14/10/2020 sampai dengan tangg
dilakukan PCR selama masa perawatan. Hasil PCR yang dilampirkan lebih dari 7 hari sebelum masuk RS. Sesuai KMK tidak memenuhi kr
2/2020 sampai tanggal 24/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
/2020 sampai dengan tanggal 6/1/2021. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera di proses. Terima kasih.
al 29/11/2020 sampai dengan tanggal 3/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima ka
morbid, mohon hapus J18.9-Pneumonia, unspecified dari diagnosa sekunder. Terima kasih.
gan tanggal 1/12/2020. Mohon sesuaikan tanggal lahir pada menu detile dengan tanggal lahir yang ada di kartu identitas pasien. Moho
an tanggal 6/12/2020. mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
ai dengan tanggal 14/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
pai dengan tanggal 28/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
dengan tanggal 14/10/2020, mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 14/10/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat se
tanggal 24/10/2020, mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 24/10/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera dip
nggal 23/11/2020 sampai dengan tanggal 1/12/2020. Mohon RS mengubah MRS menjadi tanggal 23/11/2020 da
an covid sampai tanggal 22/10/2020, mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 22/10/2020. Mohon segera ditindak
mpai dengan tanggal 12/12/2020. Mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 12/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim da
mpai dengan tanggal 22/12/2020. Mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 22/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim da
visi status komorbid. Berdasarkan PCR hasil negatif pada tanggal 15/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai denga
2020 sampai dengan tanggal 15/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
4/10/2020 sampai dengan tanggal 17/10/2020. mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
e dengan tanggal lahir pada kartu identitas pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
merupakan co insiden, mohon revisi menjadi status co insiden. Terima kasih.

ohon edit tanggal lahir pasien di menu detile menjadi tanggal 13-08-1956. terima kasih.
tidak ada keluhan dan sesak menurun pada tanggal 16/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai dengan tanggal 16/12/2020. Mo
2020 sampai dengan tanggal 15/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
ntitas pasien. Pada KTP tertulis tanggal lahir 14/07/1965 dengan alamat di Dusun Buaran. Tetapi pada lampiran berkas pasien tertulis
edis pasien tidak memiliki tanda dan gejala yang mengarah ke gejala covid 19. terima kasih.
lama 14 hari agar pengajuan klaim dapat segera di proses, Terima Kasih.
njadi tanggal 14/07/1965 sesuai dengan tanggal lahir pasien di KTP. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera
2020 sampai dengan tanggal 05/01/2021. Pada faktor pengurang, Lab PT dan APTT dilakukan namun belum terlampir lampiran lab PT
an tanggal 15/01/2021 karena dilihat dari hasil PCR positif sampai pasien dilakukan SWAB PCR evaluasi dengan hasil negatif
n sudah tidak ada keluhan di tanggal 17/12/2020, maka batas penjaminan covid sampai dengan tanggal 17/12/2020, mohon RS mengg
/2021. Mohon segera ditindaklanjuti sesuai revisi kami agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
masa perawatan. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
15/01/2021 karena dilihat dari hasil PCR positif pada tanggal 25/12/2020 sampai pasien dilakukan SWAB PCR evaluasi dengan hasil neg
n tanggal 31/12/2020 dikarenakan pada CPPT menunjukkan SPO 100% dan pasien merasa sesak sudah berkurang. Mohon s
mplications merupakan komorbid, Mohon revisi masa perawatan dari tanggal 3/11/2020 sampai dengan tanggal 17/11/2020 dikarenakan
ocalcitonin, lab CRP, lab kultur, lab dimer, lab waktu perdarahan, lab analisis gas darah, dan albumin dilakukan. Namun pada e-klaim tid
020 sampai dengan tanggal 24/11/2020. terima kasih.
di ruang isolasi tekanan negatif tanpa ventilator pada tanggal 25/11/2020 sampai dengan tanggal 30/11/2020 dan tanggal 16/12/2020 s
021 ditandai dengan sesak berkurang, SPO2 98%, nasal kanul 3 lpm dan hasil lab GDS pada tanggal 11/01/2021 menunjukk
gejala covid 19. terima kasih.
tanggal KRS menjadi 13/12/2020. Terima kasih.
asien pada masa perawatan. Terima kasih.

masukkan pemeriksaan thorax ke dalam billing tagihan. Terima kasih.

mohon entri pengajuan klaim menjadi status probabel. Terima kasih.
an surat keterangan dari DPJP. Terima kasih.
adi suspek karena hasil PCR negatif pada tanggal 21/12/2020. terima kasih.
PCR pada masa perawatan tanggal 24/12/2020 sampai dengan tanggal 26/12/2020. terima kasih.
/11/2020. terima kasih.

Tanggal lahir pasien tidak sesuai dengan tanggal lahir di kartu identitas pasien, mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan tanggal l
9, untuk itu dimohon menghapus pemulasaran jenazah. terimakasih.
teria suspek co insiden rawat inap. Terima kasih.
proses klaim segera diproses.Terima kasih.
anggal 12/12/2020. Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi 12/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim segera dapat
suspek karena PCR menunjukkan hasil negatif pada tanggal 14/12/2020. Terima kasih.
revisi tanggal KRS menjadi 27/12/2020. Mohon lampirkan bukti PCR pada tanggal 15/12/2020. terima kasih.
ditindaklanjuti agar klaim segera dapat diproses. Terima kasih.

ri) agar klaim dapat segera diproses, terima kasih.

erawatan atau 1 minggu sebelum masa perawatan (saat upload ulang bukti PCR mohon data dukung jangan pakai nama yang sama kar
erima kasih.
Terima kasih.
aim dapat segera diproses. Terima kasih.

covid sampai tanggal 27/12/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi 27/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klai
i kriteria co insiden rawat inap. Terima kasih.
era diproses. Terima kasih
l 07/12/2020, mohon ubah status probabel menjadi suspek dikarenakan pasien terdapat hasil PCR negatif tanggal 5/12/2020 dan tang
menjadi suspek dikarenakan terdapat hasil PCR negatif pada tanggal 28/12/2020. terima kasih.
ggal 17/10/2020, Mohon sesuaikan tanggal lahir pasien dengan kartu identitas pasien. Mohon lampirkan bukti pemeriksaan PCR perta
sa perawatan. Terima kasih.

engan kartu identitas pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
tas pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim dapat segera di proses. terima kasih.
dari tanggal 30/5/2020 sampai dengan tanggal 10/06/2020. terima kasih.
mohon cut off tanggal perawatan mulai dari tanggal 14/11/2020 sampai dengan tanggal 25/11/2020. Mohon segera ditindaklanjuti aga
daklanjuti agar proses klaim segera dapat diproses. Terima kasih.
dan gejala ISPA). Sesuai KMK pasien co insiden suspek tanpa gejala tidak masuk dalam kriteria penjaminan covid 19. terima kasih.
ejala tidak masuk penjaminan covid 19. terima kasih.
era diproses. Terima kasih.

a ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
ohon RS cut off sampai dengan tanggal 12/10/2020. terima kasih.
pload ulang surat penolakan mohon data dukung jangan pakai nama yang sama karena akan tertimpa datanya dan tidak terbaca). Moh
suai KMK memenuhi kriteria probabel karena hasil swab PCR diterima setelah pasien meninggal, mohon entri pengajuan k
an covid sampai tanggal 28/12/2020, Mohon RS untuk merevisi tanggal KRS menjadi tanggal 28/12/2020. terima kasih. Bila pemeriksaa
mpirkan hasil PCR pasien 1 minggu sebelum masa perawatan atau 1x24 jam setelah pasien masuk RS. terima kasih.
erima kasih.
ma yang sama karena akan tertimpa datanya dan tidak terbaca). Terima kasih.
mohon segera ditindaklanjuti agar proses klaim dapat segera diproses. terima kasih.
terima kasih
terima kasih
terima kasih
2020 sampai dengan tanggal 17/10/2020. Mohon segera ditidaklanjuti agar klaim dapat segera diproses.terima kasih.
ai KMK tidak memenuhi kriteria co insiden rawat inap. Terima kasih.
rima kasih.
gera diproses. Terima kasih.
artu identitas pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
ima kasih.
klanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
tanggal 23/11/2020 dan KRS menjadi tanggal 01/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera
Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
tindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
tindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
inan covid sampai dengan tanggal 16/12/2020. Mohon RS mengubah KRS menjadi tanggal 16/12/2020. Mohon segera ditin
erima kasih.
es. Terima kasih.
proses. Terima kasih.
gan tanggal 16/12/2020. Mohon RS mengubah tanggal KRS menjadi tanggal 16/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapa
erima kasih.
iran berkas pasien tertulis tanggal lahir 2/2/1983 dengan alamat di JL. Cempaka jakarta timur. Mohon lampirkan kartu identitas pasien
terlampir lampiran lab PT dan APTT , mohon lampirkan berkas lab PT dan APTT pasien. Konfirmasi apakah pasien menggunakan venti
uasi dengan hasil negatif pada tanggal 15/01/2021. Mohon ubah ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator, karena
12/2020, mohon RS mengganti tanggal KRS menjadi 17/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti sesuai revisi agar klaim dapat segera d
R evaluasi dengan hasil negatif pada tanggal 14/01/2021. Mohon ubah ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator, karena NIV
dah berkurang. Mohon segera ditindaklanjuti sesuai dengan revisi agar proses klaim segera diproses. Mohon pengertiannya
al 17/11/2020 dikarenakan pada tanggal 17/11/2020 pada CPPT pasien sudah tidak ada keluhan dan SPO2 96%. Mohon segera ditind
an. Namun pada e-klaim tidak ada berkas lampiran hasil lab tersebut. Mohon lampirkan bukti hasil lab asam laktat, lab procalcitonin, la
0 dan tanggal 16/12/2020 sampai dengan tanggal 31/12/2020, ICU dengan ventilator tanggal 1/12/2020 sampai dengan 7/12/2020, ICU
11/01/2021 menunjukkan perbaikan dengan hasil 113 mg/dl. Maka batas penjaminan covid sampai tanggal 12/01/2021. M
hir pasien dengan tanggal lahir di kartu identitas pasien. terima kasih.
ti agar klaim segera dapat diproses. Terima kasih.
pakai nama yang sama karena akan tertimpa datanya dan tidak terbaca). Terima kasih.
ra ditindaklanjuti agar klaim segera dapat diproses. terima kasih.
anggal 5/12/2020 dan tanggal 6/12/2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
kti pemeriksaan PCR pertama pasien. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
segera ditindaklanjuti agar proses klaim segera dapat diproses. terima kasih.
ovid 19. terima kasih.
ya dan tidak terbaca). Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
mohon entri pengajuan klaim menjadi status probable. Terima kasih.
rima kasih. Bila pemeriksaan thorax tidak dilakukan, mohon lampirkan surat keterangan dari DPJP. Mohon ubah status probable menja
ar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
2020. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat diproses. terima kasih.
daklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
rkan kartu identitas pasien yang sesuai dengan identitas pasien. Terima kasih.
asien menggunakan ventilator non invansif atau ventilator invansif?? Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses.
U tanpa ventilator, karena karena ventilator non mekanik tidak termasuk cara ventilator yang dijamin. Mohon segera ditinda
anpa ventilator, karena NIV tidak termasuk cara ventilator yang dijamin. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diprose
es. Mohon pengertiannya. terima kasih.
96%. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. terima kasih.
laktat, lab procalcitonin, lab CRP, lab kultur, lab dimer, lab waktu perdarahan, lab analisis gas darah, dan albumin pasien pada masa pe
pai dengan 7/12/2020, ICU tanpa ventilator 8/12/2020 sampai dengan 15/12/2020 keadaan pasien saturasi naik turun dan masih meng
i tanggal 12/01/2021. Mohon RS mengubah tanggal KRS menjadi tanggal 12/01/2021. Mohon ubah ICU dengan ventilator m
bah status probable menjadi suspek dikarenakan hasil PCR pasien negatif pada tanggal 28/12/2020. terima kasih.
im dapat segera diproses. Terima kasih.
n. Mohon segera ditindaklanjuti agar klaim dapat segera diproses. Terima kasih.
laim dapat segera diproses. Terima kasih.
umin pasien pada masa perawatan. terima kasih.
naik turun dan masih menggunakan NRM pada tanggal 1/12/2020 samoai dengan tanggal 19/12/2020. thorax belum menunjukkan perb
ICU dengan ventilator menjadi ICU tanpa ventilator, karena penggunaan CPAP bukan ventilator yang dijamin. Mohon ditind
x belum menunjukkan perbaikan pada tanggal 23/11/2020 dan tanggal 24/12/2020. Pasien mulai mengalami sesak berkurang dengan s
ng dijamin. Mohon ditindaklanjuti sesuai dengan revisi agar klaim dapat segera diproses.terima kasih.
sesak berkurang dengan saturasi 99% dan kanul 5 lpm pada tanggal 22/12/2020.
SALAH
TANGGAL NAMA
LAYAK KLAIM LAYAK TIDAK LAYAK
### Maharani Widya Purnamasari
SALAH BENER
KLAIM TIDAK LAYAK REVISI KLAIM REVISI LAYAK KLAIM LAYAK TIDAK LAYAK
804,054,000
BENER PEMBETULAN
KLAIM TIDAK LAYAK REVISI KLAIM REVISI LAYAK KLAIM LAYAK TIDAK LAYAK
696,639,000 0 0 0
PEMBETULAN
KLAIM TIDAK LAYAK REVISI KLAIM REVISI
0 0 -107,415,000
No. Nama No FPK BAHV Bulan RI/ RJ
39051 SUMINAH 11130221CV0002 1113HV0221CV0022 9 1
No Klaim Tgl masuk Tgl keluar Status Covid LOS Sebelum LOS Sesudah
3306012ICC2012002B 9/2/2020 9/3/2020 TERKONFIRMASI 2 2
Biaya Sebelum Biaya Sesudah Hasil Verif Deskripsi Verif Dirawat di RS Propinsi
25,529,000 25,529,000 Kriteria
Layak
Peserta Jaminan
RS Umum
Covid tidak
Daerah
sesuai
Dr. ketentuan
Tjitrowardojo
JAWA
Purworejo
TENGAH
Verifikator Tgl Verifikasi
Maharani widya purnamasari,SKM
7/17/2021

Klarifikasi Fix Maharani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klarifikasi Fix Maharani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VERIFIKASI AWAL

REKAPITULASI DATA HARIAN

JUMLAH JUMLAH KLAIM

Friday, 16 July 2021

No. Nama No FPK BAHV

Minggu. 18 Juli 2021

Monday, 19 July 2021

Tuesday, 20 July 2021

Thursday, 22 July 2021

Friday, 23 July 2021

Saturday, 24 July 2021

Sunday, 25 July 2021

Monday, 26 July 2021

Thursday, 29 July 2021

Friday, 30 July 2021

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Bulan RI/ RJ No Klaim Tgl masuk Tgl keluar

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Hasil Verif Deskripsi Verif

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

Verifikator Tgl Verivikasi Hasil verif Catatan

n cut off hari perawatan sampai dengan tanggal 11 desember 2020

dijamin 5-6 hari. terimakasih.

dijamin 6 hari terimakasih.

uspek dijamin 6 hari. terimakasih.

nggal 24/11/2020. terimakasih.

suspek dijamin 6 hari. terimakasih.

n terkonfirmasi ringan dijamin 10 hari. terimakasih.

dijamin 6 hari. terimakasih.

dijamin 6 hari. terimakasih.

keluar direvisi menjadi meninggal. terima kasih.

mohon faktor pengurang di checklist. terima kasih.

dijamin 6 hari. terimakasih.

firmasi ringan dijamin 10 hari. terima kasih.

n suspek dijamin 6 hari. terimakasih.

k pasien terkonfirmasi kategori ringan sedang dijamin 10 hari. terimakasih.

anggal 21/01/2021 negatif. terima kasih

dijamin 10 hari. terima kasih.

ntilator sesuai pedoman verifikasi. terima kasih.

ntilator sesuai pedoman verifikasi.terima kasih.

ntilator sesuai pedoman verifikasi. terima kasih.

jukkan adanya gejala covid 19. terimakasih.