SPP-LS UP

Salinan SPD

Surat Pengantar SPP-UP

Rincian SPP-UP

Surat pernyataan yang ditandatangani PA/KPA bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan selain UP

Lembar ceklis kelengkapan dokumen

Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari PA/KPA

Surat Pernyataan Verifikasi oleh PPK-SKPD

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)

Bukti transaksi yang sah dan lengkap

Rekapitulasi belanja

Kartu Kendali Kegiatan

Buku Kas Umum

SPJ Fungsional

Berita Acara Serah Terima (Khusus Belanja Modal)

Buku Pajak setelah penyetoran pajak terutang

Pengguna Anggaran PPK,

drg. Jeand'arc F. Karundeng Jenny A Rumondor, Amd.Kg

NIP. 19700205 199903 2 011 NIP. 19760119 199602 2 003
 1,002,750
1,002,750
450,000.00 502,750
450,000.00 202,750
400,000.00 202,750
600,000.00 1,002,750
675,000.00 123,134
2,575,000.00 202,750
683,450
4,925,834

89,630
77 118,118
78 2,088,500
90 2,065,500
77 986,500
78 14,736,880
400 14,736,880
14,736,882
44,210,642

PENERIMAAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

PENYETORAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

6944000
2822400 504000 179200 179,200 862,400 1,724,800 oli
2710400 2,664,800
4704000
17,180,800 PPN pp22
15,456,000 suku cadang 6,944,000 631,273 94,691
940000 1,960,000 178,182
18,120,800 1,848,000 168,000
4,704,000 427,636 64,145
2,213,653,375 2,814,369,228 102,260,750 1,405,091 158,836
53,841,045 159,986,438 57,725,688
71,271,047 2,654,382,790 159,986,438
60,042,391
5,766,896 327220
184,300,411 130,888
65,507,625
2,654,382,790

11,026,542,306
5,322,500,000 8,603,211,383
16,349,042,306
53
SPP-LS Khusus Non Pihak Ketiga Selain Gaji dan Tunjangan

Salinan SPP

Surat Keterangan SPP-LS

Rincian SPP-LS

Ringkasan SPP-LS

Lembar Ceklis kelengkapan dokumen

Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari PA/KPA

Surat Pernyataan Verifikasi oleh PPK-SKPD

Kartu Kendali Kegiatan

Rekapitulasi Belanja

Salinan SK

Daftar Honorarium/lembur/perjalanan dinas

e-billing potongan PPh 21, bukti setoran pajak

Pengguna Anggaran PPK,

dr.Grace D.M Jozefa, M.Kes dr. Maria M.Sugiarto, M.Kes

NIP. 19710331 200212 2 004 NIP. 196808172000032010
 3,960,000 0
11 0
360,000
3,800,000 0 54,000 19,530
57,000
MATANI PANGOLOMBIAN TARA2 KAKASKASEN LANSOT
502,750 156,510 1,002,750 502,750 1,002,750
1,002,750 502,750 502,750
9,900,000 1,505,500 659,260 1,002,750 1,005,500 1,002,750

1,693,526,667
30.00%
508,058,000

lansot tinoor 1,170,000 24,320,328

1,078,000 765,000 25,937,700 19,932,250 51,912,738 7,873,274 522,700,000
2,368,000 255,000 1,503,750 21,102,250 7,727,377 11
2,772,000 170,000 27,441,450 3,022,431 47,518,182
750,000 680,000 4,574,770
704,000 680,000 47,518,180
660,000 2,550,000
8,645,000 668,800,000 11 60,800,000 16,200,000
13,744,862 16,200,000
30,721,862 337,940,500 11 30,721,864 16,200,000
145,800,000
57,650,000 19,500,000
62,500 2,430,000 27,000,000
1,561,375 810,000 46,500,000
56,026,125 810,000 7,386,000
4,050,000 750,000
3 750,000 154,545,440 600,000 22,000
12,150,000 750,000 463,636,364 800,000 24,000
10,296,250 168,181,800 900,000 9,000
19,932,250 118,181,800 450,000 15,000
880,000 213,616 75,000,000 750,000 70,000
400,000 630,007 560,000 50,454,540 3,500,000
400,000 48,954 640,000 168,181,818 9,000,000
275,000 146,861 480,000 127,500,000 550,000
1,955,000 1,039,438 560,000 153,409,091 150,000
97,907 2,240,000 1,479,090,853 250,000
1,137,345 250,000 450,000
300,000 900,000
500,000 250,000
3,290,000 825,000
12,375,000
RURUKAN TINOOR FARMASI
1,556,850 502,750 1,002,750

1,556,850 502,750 1,002,750

SPP-LS Khusus Pengadaan Barang dan Jasa

Salinan SPD

Surat Pengantar SPP-LS Barang dan Jasa

Rincian SPP-LS Barang dan Jasa

Ringkasan SPP-LS Barang dan Jasa

Lembar Ceklis Kelengkapan Dokumen

Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari PA/KPA

Surat Pernyataan Verifikasi oleh PPK-SKPD

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak -

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja dari PA/KPA

Resume Kontrak

Faktur Pajak ( PPN dan PPH ) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut

Surat Perjanjian Kerjasama / Kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran

dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga

Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan

Berita Acara Penyerahan Akhir Pekerjaan

Berita Acara Serah Terima Barang dan Jasa

Berita Acara Pembayaran

Berita Acara Kemajuan Pekerjaan

Kuitansi Bermaterai, nota/Faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui
oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran

Surat Jaminan Bank

Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh Pihak ke 3 dan Panitia Pemeriksa Barang

Foto Dokumentasi Tingkat kemajuan / Penyelesaian Pekerjaan

Laporan Harian/Mingguan/Bulanan, Backup data, Asbuilt Drawing

Potongan BPJS Ketenagakerjaan

Pajak Daerah Galian C

Pajak Catering

Bukti Pembayaran Fiskal Daerah

Surat Keterangan Rekening Bank

Salinan NPWP

Dokumen E-Purchasing

Dokumen Pendukung Lainnya

Pengguna Anggaran PPK,

drg. Jeand'arc F. Karundeng Jenny A Rumondor, Amd.Kg

NIP. 19700205 199903 2 011 NIP. 19760119 199602 2 003
 1,758,450,000
92,550,000
1,851,000,000

169,352,667.00 1,693,526,667.00
508,058,000.00
338,705,333.00
592,734,333.00
1,608,850,333.00
84,676,334.00

148,045.00 1,480,000.00
7,535.00 1,480,000.00
22,604.00 4,000,000.00
6,960,000.00
178,184.00

270,000.00
90,000.00
22,500.00
22,500.00
405,000.00
SPP-LS Khusus Gaji/Tunjangan

Salinan SPD

Surat Pengantar SPP-LS Gaji/Tunjangan

Rincian SPP-LS Gaji/Tunjangan

Ringkasan SPP-LS Gaji/Tunjangan

Salinan e-billing Potongan PPh 21

Lembar Ceklis kelengkapan dokumen

Surat Pernyataan Kelengkapan Dokumen dari PA/KPA

Surat Pernyataan Verifikasi oleh PPK-SKPD

Salinan SK CPNS/PNS, kenaikan pangkat, SK jabatan, kenaikan gaji berkala

Daftar Gaji dan Tunjangan

Pembayaran Gaji Induk

Gaji Susulan

Kekurangan Gaji

Gaji Terusan

Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/
Uang duka wafat/tewas

Surat pernyataan pelantikan

Surat pernyataan masih menduduki jabatan

Surat pernyataan melaksanakan tugas

Daftar keluarga (KP4)

Salinan surat nikah (jika menikah)

Salinan akte kelahiran

Surat keterangan pemberhentian pembayaran (SKPP) gaji

Surat keterangan masih kuliah

Surat pindah

Surat kematian

Pengguna Anggaran PPK,

dr. Olga Maria Karinda, M.Kes. Marleene Mongdong, S.Si

NIP. 19650506 199603 2 006 NIP. 19700913200312 2 007
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
Alamat : Kompleks Perkantoran Pemerintah Kota Tomohon Kel. Woloan II Kec. Tomohon Barat
email : dinkes@tomohon.go.id website : tomohon.go.id

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) No. 0231/SPM-LS/BL/10211/2020 Tanggal :
Thursday, July 9, 2020 Untuk Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar :
Rp. 65,702,806 #NAME?

bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM telah lengkap , sah
dan telah diteliti, sesuai persyaratan yang telah ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang - undangan.

Selanjutnya apabila terdapat dokumen yang tidak lengkap dan / atau tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku, maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya siap menerima sanksi admi-
nistratif dan / atau sanksi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi persyaratan pengajuan permintaan
penerbitan SP2D dari Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kota Tomohon.

Tomohon, 9 juli 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

dr. DEESJE V. LIUW, M.Biomed.

NIP. 19610521 199011 2 001
 33936350
135745477

169681827
matani pangol rurukan tinoor kakaskasen lansot tara-tara
46,120,000 21,602,500 16,775,000 12,790,000 43,250,000 72,093,900 39,981,500
52,961,375 21,150,000 16,325,000 20,720,000 41,250,000 39,336,000 36,480,000
53,738,000 14,880,000 17,900,000 24,335,000 44,175,000 41,302,120 56,632,700
152,819,375 57,632,500 51,000,000 57,845,000 128,675,000 152,732,020 133,094,200
 300,000
375,000
150,000
733,798,095 525,000
600,000
225,000
750,000
525,000
10,050,000
3,525,000
13,500,000
6,075,000
3,600,000
750,000
750,000
23,693,900
150,000
4,500,000
450,000
625,000
75,000
300,000
75,000
450,000
75,000
72,093,900
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
Alamat : Kompleks Perkantoran Pemerintah Kota Tomohon Kel. Woloan II Kec. Tomohon Barat
email : dinkes@tomohon.go.id website : tomohon.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM) No. 0231/SPM-LS/BL/10211/2020 Tanggal :
Thursday, July 9, 2020 Untuk Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D), dengan alokasi dana sebesar :
Rp. 65,702,806 Enam Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Enam Rupiah
bersama ini kami sampaikan pernyataan dengan sebenarnya bahwa dokumen penerbitan SPM telah lengkap , sah
dan telah diteliti, sesuai persyaratan yang telah ditentukan dan dinyatakan lengkap

Apabila pernyataan ini tidak benar, kami siap menerima sanksi dengan aturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkali persyaratan pengajuan permintaan
penerbitan SP2D dari Bendahara Umum Daerah Pemerintah Kota Tomohon.

Tomohon, 9 juli 2020

PPK - SKPD
KEPALA DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON

( Marleene Mongdong, S.Si )

NIP. 19700913200312 2 007
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
Alamat : Kompleks Perkantoran Pemerintah Kota Tomohon Kel. Woloan II Kec. Tomohon Barat
email : dinkes@tomohon.go.id website : tomohon.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deesje V.Liuw, M.Biomed
NIP : 19610521 199011 2 001
Jabatan : Penguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran pada Perangkat Daerah/ UPT /

Dalam pengajuan SPM No. 0231/SPM-LS/BL/10211/2020

Pembayaran Pengadaan Alat Kesehatan Ruang Operasi PT Rajawali Nusindo (DAK
RUJUKAN)

jumlah dana sebesar Rp 65,702,806 Enam Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Enam Rupiah
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas :

1. Kebenaran formal dan materil terhadap belanja dalam SPM ini

2. Kesesuaian / keterkaitan antara belanja dalam SPM ini dengan subtansi kegiatan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA )
3. Keabsahan dan kelengkapan dokumen pendukung SPP yang dipersyaratkan dalam penerbitan SPM ini
4. Kebenaran perhitungan pajak atas tagihan SPM ini
5. Kewajiban menjamin penyetoran hasil pemungutan pajak ke Kas Negara secara tepat waktu, dalam hal terdapat pungutan
pajak yang menjadi kewajiban Bendahara Pengeluaran
6. Kewajiban menyimpan bukti – bukti pembayaran belanja yang menjadi beban SPM ini untuk keperluan pemeriksaan oleh Aparat
Pengawasan Internal Pemerintah ( APIP ) dan / atau Aparat Pemeriksa lainnya sesuai ketentuan Peraturan
Perundang – Undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tomohon, 9 juli 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

dr. DEESJE V. LIUW, M.Biomed.

NIP. 19610521 199011 2 001
 31,678,928
211,192,850 19,199,350
85.00%
179,513,923
11 0.50%
16,319,448 16,319,447.00 815,972.38
10,520,682.00 815,972 815,972.38
3,024,000.00
237,000.00
7,529,500.00
21,311,182.00 009.01.52.0002610

14020609
100093765
114114374