PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Jalan Gersamata Nomor ....... Telepon.......Faxmile........
Email :rsud.butontengah@gmail. com
Labungkari
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI KADALUARSA

NOMOR :

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRSAN, S.Si., Apt.

SIPA : 441/001/APOTEKER/VI/2021
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Kab. Buton Tengah

Dengan disaksikan oleh :

SAKSI-SAKSI TANDA TANGAN

1. Nama : 1.
Nip :
Jabatan :
2. Nama : 2.
Nip :
Jabatan :
3. Nama : 3.
Nip :
Jabatan :
4. Nama : 4.
Nip :
Jabatan :
5. Nama : 5.
Nip :
Jabatan :

Telah melakukan Pemusnahan Perbekalan Farmasi kadaluarsa sebagai terlampir dalam berita acara ini.
Pemusnahan dilakukan dengan melibatkan Pihak Ketiga yang tertuang dalam perjanjian kerja sama
(MOU) antara RSUD Kab. Buton Tengah dengan PT. Mitra Tata Lingkungan Baru sebagai Pihak Yang
mengelola Limbah Medis Termasuk Perbekalan Farmasi yang telah Kadaluarsa.

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Labungkari, 23 Agustus 2022

Mengetahui,
Kepala RSUD Kepala Instalasi Farmasi RSUD
Kabupaten Buton Tengah Kabupaten Buton Tengah

dr. KARYADI IRSAN, S.Si., Apt.

NIP. NIP. : 19900511 202012 1 005