I.

HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Rumah 7x14 m Hadri Pitra Karo Karo 120.000.000,00

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 120.000.000,00 -

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Sepada Motor Yamaha Jupiter MX Halmawati br Ginting 14.000.000,00 5.000.000,00

2 Sepada Motor Yamaha Mio Dahlian Sembiring 15.000.000,00 6.000.000,00 <-- Silahkan insert di sini
3 Mobil L300 PT MARS 52.000.000,00 52.000.000,00
JUMLAH 81.000.000,00 63.000.000,00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pertanian Ladang Orang Tua 2 2.500.000,00 -

2 Jualan Online Dahlian Sembiring 1 3.000.000,00 <-- Silahkan insert di sini

3 Jualan Online Hadri Pitra Karo Karo 1 3.000.000,00

JUMLAH 8.500.000,00 -
 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Cicin 15 gr 7.800.000,00 13.560.000,00

2 Kalung 15 gr 7.800.000,00 13.560.000,00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 15.600.000,00 27.120.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Hadri Pitra Karo Karo Bank Sumut 21.102.040.106.205,00 2.000.000,00

2 Tabungan Hadri Pitra Karo Karo BRI 353.401.024.175.538,00 3.000.000,00

3 Tabungan Hadri Pitra Karo Karo Bank Mandiri 1.060.013.591.188,00 5.700.000,00
4 Tabungan Dahlian Sembiring BRI 63.901.002.259.531,00 15.000.000,00
JUMLAH 25.700.000,00
 I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Hadri Pitra Karo Karo BTN 301020911920 73.000.000,00
Koperasi SMP N 1 KUALUH
2 Hadri Pitra Karo Karo 50.000.000,00 <-- Silahkan insert di sini
SELATAN
JUMLAH 123.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
3.306.500,00 490.000,00 1.376.000,00 2.420.500,00

JUMLAH 2.420.500,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Guru Dinas Pendidikan 36.000.000,00
2 Staf Bawaslu Bawaslu 17.100.000,00
3 Pelatih Renanh Private 12.000.000,00 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH 65.100.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
 II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini