I.

HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah/Luas Harga Perolehan NJOP Saat
No. Jenis Harta Atas Nama
Bangunan (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0 0

I.2. HARTA BERGERAK

1.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda, Motor, Mesin Lainnya)
No. Polisi / Merek /
Atas Nama / Hubungan Nilai Jual Saat
No. Jenis Alat Transportasi Model / Tahun Nilai Perolehan (Rp)
Keluarga Pelaporan (Rp)
Pembuatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Motor B 3106 Nur Malasari/Isteri 7,800,000 7,500,000
TOU/Honda/Matic/2012
Jumlah 7,800,000 7,500,000

1.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Kehutanan, pertambangan dan Usaha Lainnya

Atas Nama / Omzet per bulan Nilai Saat
No. Jenis Usaha Jumlah / Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0 0

1.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Saat
No. Jenis Harta Jumlah / Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0 0

I.3. SURAT BERHARGA

Halaman: 1 dari 4
 Atas Nama / Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No. Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga Kepemilikan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank / Lembaga Saldo Saat
No. Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0

I.5. PIUTANG
Nama Bank /
Saldo Saat
No. Atas Nama / Hubungan Keluarga Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah 0

I.6. HUTANG
Nama Bank /
Saldo Saat
No. Atas Nama / Hubungan Keluarga Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah 0

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Penghasilan Bersih
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
32,857,194 3,360,000 3,476,160 3,545,048 36,148,306
Jumlah 36,148,306

Halaman: 2 dari 4
 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
Total Penghasilan Bersih
No. Jenis Penghasilan Lembaga
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
Jumlah 0

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

Total Penghasilan
No. Jenis Penghasilan
Bersih (Rp)
(1) (2) (3)
1 Berdagang 15,000,000
Jumlah 15,000,000

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Alamat Pemberi Total Penghasilan Bersih
No. Jenis Penghasilan
Hibah (Rp)
(1) (2) (3) (4)
Jumlah 0

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Total Penghasilan Bersih
Nama Suami/Istri Pekerjaan
(Rp)
(1) (2) (3)
NUR MALASARI IRT 0

III.DATA KELUARGA
III.1. DATA ISTRI / SUAMI
Tempat / Tanggal
Nama Istri / Suami Tempat / Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Halaman: 3 dari 4
 (1) (2) (3) (4) (5)
Nur Malasari Jakarta, 13/10/1989 Jakarta, 01/04/2018 IRT Jl. Wijayakusuma II
No.67 RT 012/004
Kel. Munjul
Kec.Cipayung

III.2.DATA ANAK
Tempat / Tanggal
No. Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Amelia Anggraeni Suherman Bekasi, 14/02/2012 Wanita Belum Bekerja Jl. Wijayakusuma II
RT 012 RW 004 No.
66, Kel. Munjul,
Kec. Cipayung,
Jakarta Timur 13850
2 Yuma Ahmad Muzzammil Bekasi, 17/01/2019 Pria Belum Bekerja Jl. Wijayakusuma II
No.66 RT 012/004
Kel. Munjul Kec.
Cipayung

Halaman: 4 dari 4