Anda di halaman 1dari 200

BUKU DAFTAR ANGGOTA

KOPERASI

No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA


Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)


BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA
Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
No DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA
Urut NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk
LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA


Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA
Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)
DITERIMA SEBAGAI ANGGOTA

No NAMA Tempat / L/P Pekerjaan Alamat Tanggal masuk


Urut LENGKAP Tanggal menjadi
Lahir anggota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BERHENTI SEBAGAI ANGGOTA

Cap Ibu Jari Tanda Tanda Tangan Tanggal Tanggal Sebab-sebab Tanda Tangan
Anggota Tangan Ketua dan Minta berhenti / berhenti/dipe Ketua dan
Anggota Tanggal Berhenti dipecat cat Tanggal

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)


TA

Tanda Tangan
Ketua dan
Tanggal

(14)

Anda mungkin juga menyukai