Lampiran 9

FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

EKSKLUSIF
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

JANUARI
NO Desa/Kelurahan Jumlah
sasaran Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Tenaga Puskesmas Gizi
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

Jumlah Sasaran JANUARI

NO Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH
Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Tenaga Puskesmas Gizi
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Suamatera Utara

Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

Jumlah JANUARI
NO Desa/Kelurahan sasaran Ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Tenaga Puskesmas Gizi
Lampiran 12

FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Posyandu :
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Kasus Total

Gizi
Kasus
Buruk,
NO Desa/Kelurahan Kasus Balita Total kasus Gizi Buruk,
(kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
Gizi buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif
kali sampai perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini di bulan ini bulan
ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Bidan PJ Puskesmas

(dr.Hj. Lenni Estiani) ( )

Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara Bulan :

Kabupaten/Kota : Deli Serdang Tahun : 2019
Puskesmas : Kenangan

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Pangat Sa
Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Ku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH

Kenangan, 2019
Ka.Puskesmas Kenangan Tenaga Puskesmas Gizi

( dr.Hj. Lenni Estiani) ( Netty Rosmaria Siregar, SST)

NIP.19791219 2005 02 2 003 NIP . 19720220 1994 03 2 006
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Bulan/Tahun :
Posyand
u

Jumlah
Sasaran Jumlah
Bayi Bayi % Bayi
NO Dusun/ Lingkungan Bayi Baru bayi baru Jumlah % bayi
baru Mendapa mendapat
Lahir lahir bayi BBLR BBLR
lahir t IMD IMD
(proyeksi) ditimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)
 
1              
 
2              
 
3              
 
4              

JUMLAH              

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Bidan PJ Puskesmas

( dr.Hj. Lenni Estiani) ( )

NIP.19791219 2005 02 2 003 NIP.

Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019
Posyandu
:

JANUARI
NO Dusun/ Lingkungan Jumlah
sasaran Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

3
4

JUMLAH

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Bidan PJ Posyandu
Lampiran 10

FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Tahun : 2019
Posyandu
:

Jumlah Sasaran JANUARI

NO Dusun/ Lingkungan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

JUMLAH

Kenangan, 2019
Ka. Puskesmas Kenangan Bidan PJ Posyandu

( dr.Hj. Lenni Estiani) ( )