Bulan :
Area :
Tanggal
Item
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pembersihan
2 0
1 Lantai
2 Atap
3 Wastafel
4 Meja Kerja
5 Alat Makan
6 Alat Masak
7 Kulkas
..................
..................
..................
..................
..................
.................
Paraf Petugas
KET :
Beri tanda check list (√) bila item sudah bersih
Beri tabda silang (×) bila item belum bersih