CEK LIST KELENGKAPAN DOK.

PERMINTAAN LS BENDAHARA
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

KELENGKAPAN BELUM
NO LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD dan Cek List Kelengkapan Dokumen
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Fotocopy Surat Keputusan
6 Daftar Pembayaran
7 E-Billing Pajak
8 Berita Acara Pembayaran
9 Berita Acara Pemeriksaan
10 Berita Acara Serah Terima
11 Nota / Faktur Pembelian
12 Dokumentasi Berwarna
13 Naskah Hibah / Prososal
14 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU)
15 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS BENDAHARA

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD dan Cek List Kelengkapan Dokumen
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Fotocopy Surat Keputusan
6 Daftar Pembayaran
7 E-Billing Pajak
8 Berita Acara Pembayaran
9 Berita Acara Pemeriksaan
10 Berita Acara Serah Terima
11 Nota / Faktur Pembelian
12 Dokumentasi Berwarna
13 Naskah Hibah / Prososal
14 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU)
15 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN TU NIHIL
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

KELENGKAPAN BELUM
NO LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Belanja (SPJ)
7 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU, Buku Kas Tunai)
8 Bukti Setoran (STS) (Jika terdapat Sisa Belanja)
9 Bukti Pembayaran Pajak
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi. . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN TU NIHIL

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

NO BELUM
KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Belanja (SPJ)
7 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU, Buku Buku Kas Tunai)
8 Bukti Setoran (STS) (Jika terdapat Sisa Belanja)
9 Bukti Pembayaran Pajak
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN TU
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

NO BELUM
KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Persetujuan Permintaan Tambahan Uang Persediaan
7 Surat Pernyataan Penggunaan Tambahan Uang Persediaan sesuai Batas Waktu
8
9
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung.

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN TU

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

KELENGKAPAN BELUM
NO LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Persetujuan Permintaan Tambahan Uang Persediaan
7
8
9
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN GU
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Belanja (SPJ)
7 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU, Buku Buku Kas Tunai)
8 Bukti Pembayaran Pajak
9
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN GU

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Cek List Kelengkapan Dokumen
6 Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Belanja (SPJ)
7 Fotocopy SPJ (Bukti Belanja, BKU, Buku Buku Kas Tunai)
8 Bukti Pembayaran Pajak
9
10
11
12
13
14

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS - GAJI
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Daftar Gaji Induk / Susulan / Kekurangan Gaji / Terusan
6 E-Billing Pajak
7 Cek List Kelengkapan Dokumen
8 Daftar Gaji Bulan sebelumnya yang sudah ditantangani
9 SK Jabatan / SK Kenaikan Pangkat / SK CPNS (Jika Ada)
10 SK Kenaikan Berkala (Jika Ada)
11 Fotocopy Buku Nikah / Fotocopy Akta Kelahiran / Daftar Keluarga (KP-4) (Jika Ada)
12 Surat Penyataan Melaksanakan Tugas / Surat Pernyataan Pelantikan
13 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP) Gaji
14 Surat Kematian / Akta Kematian

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS - GAJI

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Daftar Gaji Induk / Susulan / Kekurangan Gaji / Terusan
6 E-Billing Pajak
7 Cek List Kelengkapan Dokumen
8 Daftar Gaji Bulan sebelumnya yang sudah ditantangani
9 SK Jabatan / SK Kenaikan Pangkat / SK CPNS (Jika Ada)
10 SK Kenaikan Berkala (Jika Ada)
11 Fotocopy Buku Nikah / Fotocopy Akta Kelahiran / Daftar Keluarga (KP-4) (Jika Ada)
12 Surat Penyataan Melaksanakan Tugas / Surat Pernyataan Pelantikan
13 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP) Gaji
14 Surat Kematian / Akta Kematian

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS PIHAK KE-3 FISIK
SKPD : . Tgl. Masuk : . .
NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .
KELENGKAPAN BELUM
NO LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Kontrak /SPK
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Serah Terima Barang dan jasa
8 Berita Acara Pemeriksaan
9 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
10 Surat Jaminan Bank (Jaminan Uang Muka / Jaminan Pemeliharaan)
11 Dokumentasi Berwarna
12 E-Billing Pajak
13 Cek List Kelengkapan Dokumen
14 Bukti Pembayaran Pajak Galian C (Untuk Permintaan 95%)
15 Fotocopy Rekening Koran
16 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS PIHAK KE-3 FISIK

SKPD : . Tgl. Masuk : . .
NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Kontrak / SPK
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Serah Terima Barang dan jasa
8 Berita Acara Pemeriksaan
9 Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
10 Surat Jaminan Bank (Jaminan Uang Muka / Jaminan Pemeliharaan)
11 Dokumentasi Berwarna
12 E-Billing Pajak
13 Cek List Kelengkapan Dokumen
14 Bukti Pembayaran Pajak Galian C (Untuk Permintaan 95%)
15 Fotocopy Rekening Koran
16 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS PIHAK KE-3 NON FISIK
SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Kontrak /SPK
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Serah Terima Barang dan jasa
8 Berita Acara Pemeriksaan
9 E-Billing Pajak
10 Cek List Kelengkapan Dokumen
11 Fotocopy Rekening Koran
12 Fotocopy Laporan At-Cost Non Personil
13 Dokumen Perencanaan / Dokumen Pengawasan
14 Kwitansi Pembayaran
15

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS PIHAK KE-3 NON FISIK

SKPD : . Tgl. Masuk : . .

NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .

BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD/PPK Unit SKPD
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Kontrak /SPK
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Serah Terima Barang dan jasa
8 Berita Acara Pemeriksaan
9 E-Billing Pajak
10 Cek List Kelengkapan Dokumen
11 Fotocopy Rekening Koran
12 Fotocopy Laporan At-Cost Non Personil
13 Dokumen Perencanaan / Dokumen Pengawasan
14 Kwitansi Pembayaran
15

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011
 CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS TANAH
SKPD : . Tgl. Masuk : . .
NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .
BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD dan Cek List Kelengkapan Dokumen
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Surat Perjanjian Jual Beli Tanah
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Ganti Rugi lahan
8 Surat Keterangan Harga Tanah
9 Berita Acara Survey Lokasi oleh Tim Pengadaan Tanah
10 Dokumentasi Berwarna
11 E-Billing Pajak
12 Berita Acara Kesepakatan Harga antara Pemilik Lahan dan Tim Pengadaan Tanah
13 Fotocopy Rekening Koran
14 Bukti Kepemilikan lahan / Sertifikat
15 Akta Pelepasan Hak atas Tanah
16 Surat Permohonan Pembayaran Tanah
17 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011

CEK LIST KELENGKAPAN DOK. PERMINTAAN LS TANAH

SKPD : . Tgl. Masuk : . .
NO. SPM : . . Tgl. Kembali : . .
BELUM
NO KELENGKAPAN LENGKAP
LENGKAP
1 Surat Pengantar PA / KPA
2 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PA/KPA
3 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD dan Cek List Kelengkapan Dokumen
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Surat Perjanjian Jual Beli Tanah
6 Berita Acara Pembayaran
7 Berita Acara Ganti Rugi lahan
8 Surat Keterangan Harga Tanah
9 Berita Acara Survey Lokasi oleh Tim Pengadaan Tanah
10 Dokumentasi Berwarna
11 E-Billing Pajak
12 Berita Acara Kesepakatan Harga antara Pemilik Lahan dan Tim Pengadaan Tanah
13 Fotocopy Rekening Koran
14 Bukti Kepemilikan lahan / Sertifikat
15 Akta Pelepasan Hak atas Tanah
16 Surat Permohonan Pembayaran Tanah
17 Kwitansi Pembayaran

Kepala Bidang Ksb. Belanja Tidak

Ksb. Belanja Langsung Pemeriksa Pengirim
Perbendaharaan Langsung

Sitti O. Wusurwut, ST Wahyuni A. Aziz, S.AP Hi. Hasna, S.Pi . . . .

197801182005012015 197801142011112001 197602072010012011