Hari : ___________________________________________ Tanggal : ___________________________________________ Nama Proyek : ___________________________________________
NIK (jika Tanda tangan
No. Nama Karyawan Jabatan Jenis pekerjaan Temuan ada) Pelanggar Pengawas 1 300891 Mukidi Helper Pemasangan stop contak Tidak menggunakan sarung tangan dan rompi