No. Dok.

: SOP-02-01-L05-01

PT JAYA KENCANA
Divisi K3

CHECKLIST KUNJUNGAN KERJA

No. : LHK-NN-2021-019
Tanggal : 6 Desember 2021
Nama Proyek : Apartemen Cartenz

PEMERIKSAAN DI AREA KANTOR PROYEK/KANTOR GUDANG PUSAT `

No. Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian

Kebijakan Sistem Manajemen terbaru telah ditempel pada lokasi yang mudah
1 1
dilihat.

Semua karyawan telah paham dengan Kebijakan Sistem Manajemen yang

2 1
ada.
3 Daftar nomor telepon darurat di tempel pada lokasi yang mudah dilihat 1

4 Struktur organisasi K3 telah ditempel pada lokasi yang mudah dilihat 1

5 PM, SM, dan Supervisor terlibat dalam program K3. 1

6 Struktur Tim Tanggap Darurat ditempel pada lokasi yang mudah dilihat. 1

Buletin K3 terupdate belum ditempel di

7 Buletin K3 terbaru ditempel pada tempat yang mudah dibaca oleh karyawan. 1 Proyek dikarenakan ada missed dari petugas 8/12/2021
K3

AKTIFITAS DAN DOKUMENTASI

607600138.xlsx 1/4
 PEMERIKSAAN DI AREA KANTOR PROYEK/KANTOR GUDANG PUSAT `
No. Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian
No. Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian
1 SOP dan WI yang masih berlaku diarsip dengan rapih 1
2 HIRADC untuk semua jenis pekerjaan di proyek diarsip dengan baik. 1
3 JSA untuk semua jenis pekerjaan di proyek diarsip dengan baik. 1
N/A Surat Ijin Kerja dokumennya terdapat
4 Surat Izin Kerja yang sudah disetujui oleh MK/Supervisor diarsip dengan rapih
pada MK
5 Form-form terkait K3 diarsip dengan rapih 1
6 TBM :
a. Dilakukan secara rutin 1
b. Dibuatkan absensi dan di arsip dengan rapih N/A absensi TBM diarsip oleh MK
7 Safety induction
a. Dilakukan kepada setiap pekerja baru, tamu dan mitra kerja. 1
b. Surat pernyataan safety induction diarsip dengan rapih. 1
8 KOTAK P3K
a. Tersedia sesuai jumlah dan type nya 1

b. Ditempatkan pada lokasi yang mudah dijangkau. 1

c. Pemakaian isi kotak P3K dicatat. 1

d. Isi kotak P3K diperiksa secara rutin dan di catat dalam form checklist
1
kemudian di arsip.
9 Pemeriksaan APAR
a. Dilakukan secara rutin. 1
b. Dicatat dalam label APAR dan form checklist serta diarsip dengan baik. 1
10 Pemeriksaan Alat Kerja

a. Dilakukan secara rutin. 1

b. Dicatat dalam form checklist dan diarsip dengan baik. 1

11 Pemeriksaan Alat Ukur
a. Dilakukan secara rutin. 1
b. Dicatat dalam form checklist dan diarsip dengan baik. 1
12 Pemeriksaan APD
a. Dilakukan secara rutin. 1
b. Dicatat dalam form checklist dan diarsip dengan baik. 1
13 Pemeriksaan Kebersihan Lingkungan Kerja

607600138.xlsx 2/4
 PEMERIKSAAN DI AREA KANTOR PROYEK/KANTOR GUDANG PUSAT `
No.
13 Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian
a. Dilakukan secara rutin. 1 Ada missed dari petugas K3 20/12/2021
b. Dicatat dalam form checklist dan diarsip dengan baik. 1 Ada missed dari petugas K3 20/12/2021
14 Safety Patrol
a. Dilakukan secara rutin. 1 Ada missed dari petugas K3 20/12/2021
b. Laporan safety patrol diarsip dengan baik. 1 Ada missed dari petugas K3 20/12/2021

15 Laporan Bulanan K3
a. Melaporkan jumlah man power ke K3 di kantor pusat melalui WA. 1
b. Dikirim ke kantor pusat sesuai tanggal yang sudah ditentukan. 1
c. Laporan bulanan K3 di arsip dengan rapih 1
16 Laporan ke pihak Main Contractor / owner (jika ada)
a. Laporan dikirim sesuai tanggal yang sudah ditentukan. 1
b. Laporan di arsip dengan rapih 1
17 Laporan Hasil Kunjungan / Audit
Laporan hasil kunjungan tanggal 13
a. Laporan hasil kunjungan di arsip dengan baik. 1 Oktober 2021 belum diarsip dikarenakan 6/12/2021
ada missed dari petugas K3
b. Sudah tidak ada temuan yang masih berstatus "OPEN" 1
18 Laporan kecelakaan
a. Form-form kecelakaan tersedia dan diarsip dengan rapih 1
b. Laporan kecelakaan dilaporkan ke kantor pusat dan diarsip dengan baik.
c. Semua kasus kecelakaan telah diselesaikan kepengurusan berkas
klaimnya.

PEMERIKSAAN LAPANGAN
No. Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian
1 Jumlah dan jenis APAR sesuai kebutuhan. 1
2
Pemeriksaan APAR sudah dilakukan namun
Setiap APAR dipasang di dinding, dilengkapi sign segitiga APAR, label belum dicantumkan pada label pemeriksaan
1 20/12/2021
pemeriksaan dan petunjuk penggunaan APAR dikarenakan label pemeriksaan APAR
hilang

3 Ketersediaan APD sudah sesuai standard dan jumlahnya mencukupi untuk

1
pekerja, karyawan dan pengunjung.

607600138.xlsx 3/4
 PEMERIKSAAN DI AREA KANTOR PROYEK/KANTOR GUDANG PUSAT `
No. Uraian Ya Tidak Akar Permasalahan Target Penyelesaian
Terdapat pekerja yang tidak menggunakan
helm keselamatan saat melakukan pekerjaan
4 Semua karyawan / pekerja sudah mematuhi aturan pemakaian APD. 1 dikarenakan kurangnya kesadaran pekerja 6/12/2021
terkait K3

5 Rambu-rambu keselamatan terpasang sesuai identifikasi potensi bahaya di

lokasi kerja.
6 Tersedia tempat pengumpulan sementara untuk limbah. 1
7 Tersedia tempat pengumulan sementara untuk limbah B3. 1
8 Lingkungan kerja telah menerapkan 5S/5R

Terdapat kabel kerja yang tergeletak di

9 Tidak ada kabel listrik yang tergeletak di lantai 1 20/12/2021
lantai

10 Panel listrik dikunci dan dilengkapi rambu bahaya tegangan listrik

11 Perangkat untuk melakukan LOTO tersedia lengkap (gembok, kunci, dan tag)

12 Peralatan kerja yang rusak diberi LOTO

Total 34 11

Hasil Penilaian 76% Cukup

NILAI
90% - 100% = SANGAT BAIK
80% - 90% = BAIK
60% - 79% = CUKUP
0% - 59% = PERLU PERBAIKAN

Jakarta, 6 Desember 2021 Diketahui: Disetujui oleh

(Nusyulia Nurfita) (Tandi Sutrisno) (Masdar)

Pemeriksa K3 Proyek PM / SPV / SM / Ka. Bid.

607600138.xlsx 4/4