HEALTH & SAFETY INTERNAL AUDIT

CHECKSHEET (BASIC)
Section
OHSAS DOKUMEN
No. SMK3 in Audit Questions List C NC
18001 REFERENSI
Charge

1 BAB III 4.1 K3-MAN-01 MR a) Lihat Tujuan & Program K3, Apakah dilakukan Up Date,
apakah telah dikomunikasikan? apakah dipenuhi sesuai
indikatornya masing-masing?
2 1.1.1 ~ 4.2 K3-MAN-01; MR a) Lihat Kebijakan K3,Lihat apakah ada tanda tangan Top
1.1.6 Kebijakan Management, apakah ada perubahan? Apakah dilakukan
K3 review secara berkala terhadap Kebijakan K3 tersebut?
(minta perlihatkan bukti objektifnya, biasanya tercatat dalam
Notulen Tinjauan Menajemen).
3 3.1.4; 4.4.3.1 K3-PRO-04 MR/P2K3 a) Apakah Kebijakan K3 telah dikomunikasikan kepada seluruh
3.2.1 / tenaga kerja (karyawan maupun outsourcing) di
HRD PT.Colorobbia Indonesia? Ambil sampling dengan melakukan
interview kepada 1atau 2 orang.
b) Apakah Kebijakan K3 juga dikomunikasikan kepada
kontraktor?
4 3.1.1; 4.3.1 K3-PRO-03 P2K3 a) Apakah prosedur Identifikasi bahaya, penilaian dan
6.1.1; pengendalian resiko telah terdokumentasi ? Tunjukkan
6.7.1; Buktinya!
9.1.1; b) Apakah HIRAC terdokumentasi, diterapkan (lakukan lah
9.1.2 check secara sampling dilapangan!!) dan ditinjau ulang agar
selalu terkini (up date)?Tunjukkan Buktinya!
5 10.1.1; 4.3.2 K3-PRO-26 Wk Sekre a) Apakah prosedur untuk identifikasi dan akses peraturan
10.1.2; I P2K3/ perundangan dan ketentuan K3 lain yang terkait telah
HRD ditetapkan dan terdokumentasi? Tunjukkan Buktinya!
b) Bagaimana cara untuk mendapatkan informasi terkini
mengenai peraturan dan ketentuan K3 ini?
c) Apakah informasi mengenai peraturan dan ketentuan K3 lain
yang terkait dikomunkasikan kepada personil dibwah kendali
PT.Colorobbia Indonesia dan pihak yang berkepentingan?
Tunjukkan Buktinya!!
d) Apakah daftar peraturan perundangan dan ketentuan K3 lain
yang dikuti oleh PT.Colorobbia Indonesia terdokumentasi?
Apakah ditinjau secara berkala/ di up date? Tunjukkan
Buktinya!
6 2.1.2 4.3.3 K3-MAN-01 MR/ a) Apakah tujuan & program K3 PT.Colorobbia Indonesia
P2K3 terdokumentasi dengan baik? Tunjukkan Buktinya!
b) Apakah dilakukan tinjauan secara berkala dan up date
terhadap Tujuan & Program K3 PT.Colorobbia Indonesia?
Tunjukkan Buktinya!
7 1.2.1 ~ 4.4.1 K3-MAN-01; MR/ HRD a) Apakah peran, tanggung jawab, akuntabilitas serta
1.2.9; K3-PRO-02; wewenang K3 telah ditetapkan dan terdokumentasi?
K3-PRO-14 Tunjukkan Buktinya!
HRD b) Apakah personil telah mengetahui tanggung jawabnya dalam
hal K3? Ambil sampling dengan cara wawancara kepada
salah satu personil yang terlibat dalam hal K3, sesuaikan
dengan tanggung jawab yang terdokumentasi.
MR c) Apakah telah ditetapkan kualifikasi untuk masing-masing
fungsi terkait K3?
MR/P2K3 d) Apakah ada Struktur Kepengurusan K3 di PT.Colorobbia
Indonesia?
MR/P2K3 e) Apakah tanggung jawab K3 bagi kepala unit/ departemen di
/ unit kerjanya telah ditetapkan dan terdokumentasi?
HRD Tunjukkan!!
f) Apakah personil yang bersangkutan mengetahui tanggung
MR/ jawab tersebut? Lakukan sampling dengan menginteriew 1
 HEALTH & SAFETY INTERNAL AUDIT
CHECKSHEET (BASIC)
Section
OHSAS DOKUMEN
No. SMK3 in Audit Questions List C NC
18001 REFERENSI
Charge

P2K3 atau 2 orang kepala unit.

g) Apakah Struktur Team Tanggap Darurat telah ditetapkan dan
terdokumentasi? Tunjukkan Buktinya!
MR/P2K3 h) Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani
/ keadaan darurat (TKTD) telah mendapatkan pelatihan yang
HRD sesuai kualifikasinya/tanggung jawabnya? Tunjukkan bukti
pelatihannya!
8 12 4.4.2 K3-PRO-25 HRD a) Apakah prosedur pelatihan terkait K3 telah ditetapkan dan
terdokumentasi dengan baik? Tunjukkan Buktinya!!
b) Apakah dalam prosedur tersebut menjelaskan tata cara:
- Kegiatan identifikasi kebutuhan pelatihan terkait K3
- Pelaksanaan Program Pelatihan terkait K3.
- Evaluasi efektifitas hasil pelatihan (post test/ uji, dll).
- Penyimpanan catatan pelatihan.
c) Tunjukkan catatan/ rekaman yang terkait pelatihan (ambil
secara sampling, misal 3 bulan terakhir dan periksalah secara
mendetail)
d) Apakah pelatihan yang telah dilaksanakan/ disampaikan ke
personil yang bersangkutan dilakukan Evaluasi Efektifitas
nya? Tunjukkan Buktinya!!
9 2.3 4.4.3.1 K3-PRO-04 MR/ a) Apakah prosedur komunikasi telah ditetapkan dan
P2K3/ terdokumentasi dengan baik? Tunjukkan Buktinya!!
HRD b) Apakah dalam prosedur tersebut menjelasakan mengenai:
- Komunikasi Internal
- Komunikasi ke Kontraktor dan Pengunjung
- Komunikasi eksternal seperti kepada pemerintah, layanan
tanggap darurat, dll.
10 1.4.1; 4.4.3.2 K3-PRO-04; MR/P2K3 a) Apakah prosedur mengenai partisipasi dan konsultasi talah
1.4.2; K3-PRO-15; /HRD ditetapkan, diterapkan dan terdokumentasi dengan baik?
12.4; Tunjukkan Buktinya!!
b) Apakah meliputi:
- Bagaimana dengan kegiatan induksi dengan kontraktor?
- Bagaimana kegiatan HIRAC ?
- Penyelidikan kecelakaan kerja ?
- Konsultasi perubahan yang mempengaruhi K3 di
PT.Colorobbia Indonesia ?
- Penyampaian masalah-masalah K3 ?
c) Tunjukkan bukti dari masing-masing pertanyaan tersebut!
d) Apakah pekerja mengetahui siapa (saja) perwakilan mereka
dalam hal K3 di unitnya?
e) Apakah pekerja mengetahui bentuk partisipasi mereka sesuai
dengan pin b? bisa melalui awareness/ sosialisasi. Tunjukkan
Buktinya!! Ambil sampling dengan menginterview beberapa
personil yang bersangkutan.
11 2.2 4.4.4 Kebijakan MR/P2K3 a) Apakah kebijakan K3, tujuan dan program K3 terdokumentasi
K3; Tujuan dengan baik?
& Program b) Apakah pada manual K3 ataupun kebijakan K3 menerangkan
K3; Daftar
ruang lingkup penerapan manajemen K3?
Referensi
Dokumen; c) Apakah ada dokumen yang menjelaskan mengenai elemen-
Daftar In elemen utama SMK 3, interaksinya dan referensi dokumen
yang terkait dengan elemen SMK3 tersebut? (daftar referensi
silang atau isi dari manual SMK3)
d) Apakah ada daftar induk dokumen internal dan ekseternal
terkait hal SMK3?
 HEALTH & SAFETY INTERNAL AUDIT
CHECKSHEET (BASIC)
Section
OHSAS DOKUMEN
No. SMK3 in Audit Questions List C NC
18001 REFERENSI
Charge

e) Apakah ada daftar catatan/ rekaman terkait dengan

penerapan SMK3 dan OHSAS 18001:2007 di PT.Colorobbia
Indonesia?
f) Apakah telah ditetapkan, diterapkan dan dipelihara Instruksi
Kerja terkait K3?
12 4.1; 4.4.5 K3-PRO-05; MR/Wk a) Apakah prosedur pengendalian dokumen telah ditetapkan
4.2; Sekre 2 dan terdokumentasi?
P2K3 b) Apakah diatur mengenai persetujuan , distribusi dan
pengendalian perubahan dokumen? Ambil sampling
beberapa dokumen, lihat tanda tangannya, lihat revisi
terkininya, lihat usulan perubahan dan bukti distribusinya.
10.1; 4.5.4 K3-PRO-17 c) Apakah prosedur pengendalian catatan telah ditetapkan dan
10.2; terdokumentasi?
d) Apakah diatur mengenai retensi setiap masing-masing/ jenis
catatan? Apakah daftar catatan/ rekaman tersedia dan up
date sesuai dengan faktual?
13 6.1; 6.2; 4.4.6 K3-PRO-03; P2K3 a) Apakah telah ditetapkan satu atau lebih prosedur
K3-PRO-07; operasional? Lihat/ minta tunjukkan prosedur-prosedur
K3-PRO-11; operasional yang ada?
K3-PRO-20;
b) Lihat fakta actual, tinjau kelapangan apakah pelaksanaan
K3-PRO-21;
operasional dilapangan telah sesuai dan konsisten dengan
K3-PRO-23;
apa yang ditetapkan didalam prosedur terkait tersebut?
14 6.7; 4.4.7 K3-PRO-09; P2K3/TK a) Apakah prosedur TKTD telah ditetapkan dan
6.8 K3-PRO-10 TD terdokumentasi? Apakah yang digunakan adalah revisi yang
terkini?
b) Apakah ada struktur team TKTD? Apakah tanggung jawab
masing-masing personil TKTD dipahami oleh personil yang
bersangkutan? Ambil sampling beberapa personil terkait,
kemudian interview mengenai tugas dan tanggung jawabnya
sebagai salah satu anggota team TKTD!
c) Apakah dilakukan kegiatan pemeriksaan dan pemeliharaan
alat-alat dan sistem tanggap darurat yang tersedia di
PT.Colorobbia Indonesia? Lihat sampling beberapa checklist
APAR, checklist Hydrant, Kotak P3K (apakah isi nya sesuai
dengan daftar isi), laporan pengetesan lampu emergency.
d) Apakah nomor-nomor darurat telah tersedia di area-area
yang mudah ditemui dan diketahui oleh seluruh personil?
e) Apakah dilakukan simulasi-simulasi keadaan darurat? Apakah
melibatkan pihak eksternal? Apakah didokumentasikan?
Apakah dilakukan review terhadap kegiatan tersebut?
Tunjukkan Buktinya!
15 7.1; 7.2; 4.5.1 K3-PRO-08; P2K3 a) Apakah prosedur mengenai pemantauan dan pengukuran
7.3; 7.4; K3-PRO-12; kinerja K3 telah ditetapkan dan terdokumentasi?
K3-PRO-13; b) Apakah dilakukan pengukuran pencapaian tujuan K3?
c) Apakah dilakukan pengukuran efektifitas pengendalian risiko
baik untuk keselamatan dan kesehatan?
d) Apakah dilakukan pengukuran proaktif, seperti penyelesaian
program-program K3, pelaksanaan tindakan control risiko
dan kriteria oiperasi?
e) Apakah dilakukan pengukuran reaktif seperti angka
kecelakaan kerja, kasus penyakit akibat kerja, temuan
bahaya?

16 4.5.2 P2K3/HR a) Apakah prosedur untuk mengevaluasi kesesuaian terhadap

 HEALTH & SAFETY INTERNAL AUDIT
CHECKSHEET (BASIC)
Section
OHSAS DOKUMEN
No. SMK3 in Audit Questions List C NC
18001 REFERENSI
Charge

D peraturan dan ketentuan K3 lainnya yang terkait telah

ditetapkan, diterapkan dan diperlihara (terdokumentasi)?
b) Apakah terdapat catatan hasil evaluasi tersebut?
17 8.3; 4.5.3.1 K3-PRO-16 P2K3 a) Apakah perusahaan telah menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur untuk mencatat, menyelidiki dan
menganalisa insiden di tempat kerja?
b) Apakah prosedur tersebut:
- Mengidentifikasi penyimpangan K3 atau factor lain yang
berkontribusi terhadap insiden?
- Mengidentfikasi kebutuhan tindakan perbaikan dan atau
tindakan pencegahan?
- Mengidentifikasi peluang untuk peningkatan
berklanjutan?
- Mengkomunikasikan hasil penyelidikan tersebut?
c) Apakah perusahaan menyimpan dan memelihara catatan
hasil penyeilidikan insiden tersebut?
18 8.1.1 4.5.3.2 K3-PRO-27 MR/P2K3 a) Apakah prosedur untuk menangani ketidaksesauaian baik
actual/ potensial serta tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahannya?
b) Apakah catatan tindakan perbaikan/ pencegahan disimpan
dan dipelihara? Apakah didalam tindakan perbaikan /
pencegahan , analisa penyebab atau investigasi penyebab
ditentukan/ ditulisakn? Cek catatan terkait (ambil sampling)!
19 11.1.1 ~ 4.5.5 K3-PRO-24 MR/P2K3 a) Apakah prosedur audit internal SMK3/OHSAS 18001 telah
11.1.4 ditetapkan, diterapkan dan dipelihara?
b) Apakah Internal Auditor yang ditunjuk sesuai dengan
kualifikasi yang telah ditentukan?
c) Apakah jadwal audit internal tersedia, disimpan dan
dipelihara?
d) Apakah temuan audit dilakukan tinjauan terhadap
penyelesaiannya?
e) Apakah internal audit diselenggarakan secara independen
(auditor tidak meng-audit area/ unit kerjanya sendiri?)
20 1.3 4.6 K3-PRO-01 MR a) Apakah perusahaan telah menjadwlkan dan melaksanakan
tinjauan manajemen SMK3/ OHSAS 18001?
b) Apakah catatan notulen tinjauan manajemen tersebut
disimpan dan dipelihara?
c) Apakah top management & wakil manajeman hadir dalam
rapat tinjauan manajemen? Lihat daftar hadir rapat tinjauan
manajemen!
d) Apakah input tinjauan manajemen mencakup/ sesuai
persayaratan OHSAS 18001:2007 klausul 4.5?
e) Apakah hasil tinjauan manajemen yang relevan
dikomunikasikan dan dikonsultasikan kepada pihak terkait
(4.4.3)? Cek catatan berupa rapat, sosialisasi/ pertemuan,
penempelan/ distribusi notulen tinjauan manajemen
tersebut!