GO DIGITAL TODAY

Convert your paper checklists into digital forms

Scan this QR code to use this paper checklist on your
smartphone or tablet. Visit

Audit

I. Kebersihan Tempat Kerja

Lokasi kerja tampak rapi

Yes No N/A

Bahan atau peratalan tersimpan dengan baik

Yes No N/A

Tempat berjalan rapi dan bersih

Yes No N/A

Rute darurat bersih dan tanpa halangan

Yes No N/A

"Safety Sign" terpasang di tempatnya

Yes No N/A

Sampah-sampah di buang secara teratur

Yes No N/A
Tidak ada bahaya material jatuh

Yes No N/A

Tidak ada benda tajam berserakan

Yes No N/A

Penerangan cukup

Yes No N/A

Tempat kerja serta lingkungan yang sehat

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

II. Perlengkapan Perlindungan Perseorangan (PPE)

Topi keselamatan selalu dipakai

Yes No N/A

Sepatu keselamatan selalu dipakai

Ye No N/A
s
Proteksi pendengaran dipakai bila diperlukan

Yes No N/A

Proteksi mata atau muka dipakai bila diperlukan

Yes No N/A

Sarung tangan atau pakaian khusus dipakai bila diperlukan

Yes No N/A

Prosedur inspeksi untuk APD

Yes No N/A

Pakaian yang dipakai sesuai dengan tugas

Yes No N/A

Alat pernapasan (SCBA) tersedia bila diperlukan

Yes No N/A

Alat pernapasan teruji kendalanya

Yes No N/A

Alat pernapsan bersih dan tersimpan rapi

Yes No N/A

Perlindungan jatuh tersedia dan dipakai

Yes No N/A
Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire Prevention and Fire Protection)

Alat pemadaman tersedia dan siap pakai

Yes No N/A

Alat pemadaman diinspeksi dan di tandai

Yes No N/A

Pekerja memahami semua prosedur

Yes No N/A

Material kayu tersimpan dengan baik

Yes No N/A

Material mudah terbakar tersimpan dengan baik

Yes No N/A

Kain bekas tersimpan di dalam kaleng tertutup

Ye No N/A
s
Tempat minyak yang standart

Yes No N/A

Ijin kerja Panas diikuti

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

IV.Tanda-Tanda, Sinyal, dan Tanda Peringatan (Signs, Signals, and Barricades)

Daerah bahaya dilengkapi berikade

Yes No N/A

Daerah bahaya ditandai dehgna jelas

Yes No N/A

Tanda khusus unuk peralatan tak aman

Ye No N/A
s
Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

V. Komunikasi Bahaya (Hazard Communications)

Program tertulis

Yes No N/A

Daftar bahan kimia berbahaya

Yes No N/A

Arsip MSDS terpelihara dengan baik

Yes No N/A

Semua bahan-bahan kimia diberi label

Yes No N/A

Material Emergency Spill Control siap pakai

Ye No N/A
s
Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

VI. Bahan Berbahaya (Limbah Buangan, Asbestos, Radio Aktif, dan Bahan Peledak)

Rencana yang jelas untuk Kesehatan Lingkungan dan Keselamatan Kerja

Yes No N/A

Pekerja terlatih, memiliki sertifikat atau lisensi

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

VII. Peralatan Tangan dan Listrik (Hand and Powertools)

Peralatan diinspeksi secara teratur

Yes No N/A

Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi

Yes No N/A

Sistem grounding terpasang dan bekerja

Yes No N/A

Ijin penggunaan listrik diatas 50 volt di dalan Vessel diikuti

Yes No N/A

Peralatan sesuai dengan klarifikasi daerah berbahaya

Yes No N/A

Perkakas tersimpan rapi bila tidak dipakai

Yes No N/A

Peralatan yang dipakai berisolasi ganda

Yes No N/A

Operator keahlian khusus memiliki sertifikat

Yes No N/A

Pelindung mesin terpasang dengan rapi

Yes No N/A
Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

VIII.Keamanan Elektrikal (El Safeectricalty)

Perhatian khusus untuk saluran overhead

Yes No N/A

Penerangan sementara terlindungi dengan baik

Yes No N/A

Tangga non logam dipakai dekat listrik

Yes No N/A

Tanda-tanda untuk peringatan bahaya listrik

Yes No N/A

Topi yang dipakai dari bahan non kondusif

Yes No N/A

Material mudah terbakar tersimpan dengan aman

Ye No N/A
s
Kabel-kabel listrik tidak ada yang rusak

Yes No N/A

Kabel yang tepat untuk instalasi permanen

Yes No N/A

Dilaksanakannya Prosedur Lock atau Tagout

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

IX. Welding, Curting, and Grinding

Selang-selang tidak bocor atau rusak

Yes No N/A

Ground mesin las telah diperiksa

Yes No N/A

Tukang las mengenakan sarung tangan panjang kulit

Ye No N/A
s
Kaca mata dan pelindung mata dipakai

Yes No N/A

Lokasi pengelasan terisolisir dan terlindungi

Yes No N/A

Pengawasan pengelasan dan alat pemadam siap pakai

Yes No N/A

Daerah pengelasan bebas potensi kebakaran

Yes No N/A

Torches dinyalakan dengan friction lighters

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

X. Gas Bertekanan (Compressed Gas)

Semua silinder gas terikat rapi

Silinder oksigen dan silinder gas terpisah

Yes No N/A

Isi silinder ditandai dengan baik

Yes No N/A

Penutup valve silinder tepasang selama transportasi atau tidak terpakai

Yes No N/A

Torches dilengkapi flashback arrestor

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XI. Tempat Tertutup (Confined Space)

Prosedur ijin kerja (Entry Permit) diikuti

Yes No N/A

Pengawasan Stand By tersedia

Ventilasi udara yang cukup

Yes No N/A

Alat proteksi pernapasan tersedia

Yes No N/A

Harness, lifeline, dan breathing apparatus digunakan dengan baik

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XII.Tangga (Ladder)

Pemakaian yang tempat guna

Yes No N/A

Anak tangga tidak licin

Yes No N/A

Tangga tidak licin

Tangga diikat dengan baik

Yes No N/A

Panjang tangga cukup

Yes No N/A

Perbandingan jarak tumpuan horisotal:vertikal tangga adalah 1:4

Yes No N/A

Kondisi tangga diinspeksi secara teratur

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XIII.Penghalang dan Penahan (Scaffolds)

Rail pelindungdan toeboards terpasang

Yes No N/A

Papan perancah terpasang dengan baik atau taging

Perancah berdiri kokoh dan rata

Yes No N/A

Lantai cukup luat menyangga perancah

Yes No N/A

Perancah telah terpasang tanda "Aman Untuk Dipergunakan"

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XIV. Penggalian (Excavation)

Operator memiliki sertifikat

Yes No N/A

Pekerja terlindung dari bahaya runtuh

Yes No N/A

Jarak terhadap pintu keluar minimal 7,6 m atau terlindungi

Penggalian lebih dari 1,2 m dilengkapi dengan alat pelindung pernapasan (SCBA)

Yes No N/A

Instalasi dibawah tanah terlokalisir dan ditandai

Yes No N/A

Daerah gali menggali diberi barikade

Yes No N/A

Ijin kerja diikuti

Yes No N/A

Jembatan dan tempat jalan dilengkapi hand rail

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XV.Peralatan Angkut

Sabuk pengaman atau jaket pelampung terpasang dan dipakai

Pencegahan dan bahaya merosot

Yes No N/A

Delengkapi klakson atau lampu navigasi

Yes No N/A

Dilengkapi dengan jangiar dan tali yang sesuai

Yes No N/A

Pengisian bahan bakar di daerah aman

Yes No N/A

Alat pemadaman tersedia

Yes No N/A

Peralatan tersimpan rapi bila tidak dipakai

Yes No N/A

Alarm cadangan beroperasi dengan baik

Yes No N/A
Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XVI.Cranes and Hoists

Peralatan laik operasi (sertifikat)

Yes No N/A

Petunjuk beban maksimum

Yes No N/A

Kode aba-aba tergambar jelas

Yes No N/A

Daerah radius kerja crane cukup terlindungi

Yes No N/A

Kabel power di atas terlindungi dengan baik

Yes No N/A

Ropes, slings, chains, hooks, diinspeksi tiap hari

Ye No N/A
s
Hooks dilengkapi dengan pengaman

Yes No N/A

Beban yang aman ditentukan dengan jelas

Yes No N/A

Tag line tersedia setiap mengangkat beban

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

VXIII. Pembukaan Dinding (Wall Opening)

Bukaan atau lubang terlindungi

Yes No N/A

Jalan masuk dilengkapi pegangan yang memadai

Yes No N/A

Lantai dengan ketinggian > 1,2 m dilengkapi alat pelindung jatuh

Ye No N/A
s
Safety Sign atau tanda -tanda tersedia

Yes No N/A

Penilaian, saran, dan rekomendasi

Enter text

XVIII. Dan Lain-Lain

Penilaian keseluruhan

Enter text
Saran
Enter text

Rekomendasi
Enter text

Please note that this checklist is a hypothetical example and provides basic information only. It is not intended to take the place of, among other things,
workplace, health and safety advice; medical advice, diagnosis, or treatment; or other applicable laws. You should also seek your own professional
advice to determine if the use of such checklist is permissible in your workplace or jurisdiction.