Nama :
Tempat / Tlg. Lahir :
Jabatan di PKB :
No. KTP :
No. KTA :
Alamat :
Nomor HP :
DAPIL :
Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat diterima sebagai Calon Anggota
DPRD Kabupaten Wonogiri dari Partai Kebangkitan Bangsa Periode 2024 – 2029 dan
saya akan mematuhi ketentuan yang berlaku di Partai Kebangkitan Bangsa.
Wonogiri,…………….........… 2022
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
( ……………………….. )