PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

DESA WAWORAHA
KECAMATAN LASOLO
Alamat : Desa Waworaha Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara Kp.93352

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Waworaha Kecamatan Lasolo Kabupaten
Konawe Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HALIK
Bin : LAPATA
NIK : 7409050107600021
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Otole, 10 Juli 1960
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Desa Waworaha Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari, Tanggal : Selasa, 30 November 2021

Pukul : 11.30 WITA
Tempat meninggal : Rumah Sakit Bahteramas Kendari, Sulawesi Tenggara
Sebab Kematian : Sakit
Tempat Pemakaman : Desa Waworaha Kec. Lasolo, Kab. Konawe Utara

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama : HIJAS, S.Pd

NIK : 7409050107840015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Toronipa, 23 Juli 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Aseminunulai Kec. Asera Kab. Konawe Utara

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat untuk diperguanakan sebagaimana
mestinya, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Waworaha, 01 Desember 2021

Kepala Desa Waworaha

IJAWATY