SURAT PERNYATAAN

No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Halmi Yeta, S.Pd
NIP : 19860822 201101 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIB
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Bengkulu
(SMAN 10 Bengkulu Selatan)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen kepegawaian sebagai persyaratan

pengangkatan/kenaikan/penyesuaian/pemberhentian* dalam/dari jabatan fungsional yang
diusulkan adalah benar sesuai dengan aslinya berupa :

No. Nama Dokumen Kepegawaian Keterangan

1. Keputusan Pangkat Terakhir Scan Asli
2. Keputusan Jabatan Fungsional Terakhir Scan Asli
3. Penilaian Kinerja (SKP) Scan Asli
4. Ijazah dan Transkip Nilai Scan Asli
5. Penilaian Angka Kredit (PAK) Scan Asli/Fotocopy legalisir)*
6. Dokumen Lainnya Scan Asli
……..

Demikianlah pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan
dokumen palsu atau tidak sesuai yang dipersyaratkan, maka saya bersedia menanggung
seluruh akibat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Bengkulu,
Mengetahui,
Kasubag Umum, Keuangan, dan Yang Membuat Pernyataan
Kepegawaian

M. SYAFIRI, S.Pd HALMI YETA, S.Pd

NIP. 19660911 198803 1 004 NIP. 19860822 201101 2 005