FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
RUANGAN : ………………….
NO JENIS MONITORING
1 Kebersihan Secara Umum
2 Fasilitas Hand Hygiene
3 APD
4 Penyimpanan Alat Medis,
Obat
5 Pengelolaan Limbah
Bulan : ……………………20….
INDIKATOR Ya Tidak NA
a. Kursi, Meja, Lemari, tampak bersih dan kondisi baik
b. Troli tindakan tampak bersih
c. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan / deterjen
dan air setiap hari dan jika terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
e. Tersedia tempat sampah di dekat wastafel
f. Tersedia alkohol, handrub di setiap tempat tidur
g. Tersedia alkohol, handrub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol, handrub di setiap troli
a. Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron
plastik, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari
tertutup dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (lihat tanggal
dan kondisi)
c. Alat medis bersih disimpan terbungkus / tertutup, bersih,
kering terbebas dari debu)
d. Lemari es penyamapaian obat kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dengan benda lain
e. Suhu Lemari es tempat menyimpan obat dicatat setiap (suhu
2-8 derajat celcius)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah tertutup dan dibuka dengan pedal injak
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non
Infeksius / domestik
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah
infeksius
f. Tersedia kantong sampah warna putih untuk sampah Daur
Ulang
g. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
h. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
i. Sampah tidak lebih 3/4 penuh
j. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
 k. Petugas sampah yang menangani sampah telah mendapat
sosialisasi PPI

6 Pengelolaan Limbah a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai

Benda Tajam b. Tempat limbah bend tajam diletakan ditempat aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
e. Tidak ada limbah tajam yang keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ke tempat limbah benda
tajam
g. Jika sudah 3/4 penuh tempat limbah tajam ditutup rapat dan
dimasukan ke tempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pasca pajanan

7 Toilet / Kamar Mandi a. Area kamar mandi / toilet kondisi baik

b. Kamar mandi dlam kondisi baik
c. Kamar mandi terbebas dari benda yang tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah

8 Pengelolaan Linen di a. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan jarak
Ruangan dari lantai ±30cm, dinding ±20cm, langit-langit ±60cm
b. Linen yang disimpan di luar lemari dalam kondisi dibungkus
plastic
c. Teredia troli linen yang bersih dan baik
d. Tersedia kantong uantuk pengangkutan
e. Tersedia kantong plastik kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dengan kondisi
baik
g. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor

Petugas Supervisi

…………………………..