GasProvWil V 2022

PERSAUDARAAN SHORINJI KEMPO INDONESIA
(INDONESIA SHORINJI KEMPO FEDERATION)

PENGURUS KOTA PEKALONGAN
Sekretariat : Jalan Bahagia Kompleks Ruko Stadion Hoegeng Kota Pekalongan 51117
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
E mail : perkemiselokeling@gmail.com
Pekalongan, 25 Agustus 2022

Nomor : 03/Pkl-Kt/VIII/2022
Lampiran : 1 (satu) Bandel
Perihal : Gashuku Provinsi Jawa Tengah Wilayah V (Gasprovwil V)
Kepada Yth :
Ketua Umum Perkemi Pengkot dan Pengkab
Se-Wilayah V Provinsi Jawa Tengah
Kota (Tegal&Pekalongan), Kabupaten (Brebes,Tegal,Pemalang,Pekalongan,Batang&Kendal)
Di
TEMPAT
Salam Persaudaraan,
Bersama ini kami informasikan bahwa Perkemi Pengkot Pekalongan akan menyelenggarakan
kegiatan Gashuku Provinsi Jawa Tengah Wilayah V dan Pemantapan Tehnik yang
diperuntukkan khusus kenshi mulai dari tingkatan I Kyu sampai dengan Yudansha se-Korwil V.
Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu s.d. Ahad, 27 s.d. 28 Agustus 2022
Pukul : 07.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Ruang Amarta Setda Kota Pekalongan Jalan Mataram No. 1 Kota Pekalongan
https://maps.app.goo.gl/TryhPR1Vu5Tqt4KNA
Besar harapan kami bahwa Perkemi Pengkab dan Pengkot bisa menginformasikan kepada
kenshi mulai dari tingkatan I Kyu sampai dengan Yudansha untuk mengikuti kegiatan ini, agar
para kenshi di daerah tidak akan ketinggalan dalam mempelajari tehnik shorinji kempo.
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.
Panitia Pelaksana
Tembusan Kepada Yth :

1. Korwil V Perkemi Pengprov Jawa Tengah;
2. Ketua Umum Perkemi Pengprov Jawa Tengah;
3. Arsip.
KASIH SAYANG TANPA KEKUATAN ADALAH KELEMAHAN, KEKUATAN TANPA KASIH SAYANG ADALAH KEZALIMAN
KATAKAN TIDAK PADA NARKOBA SAY NO TU DRUGS
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
PERATURAN PELAKSANA
GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V
TAHUN 2022 DI KOTA PEKALONGAN
Pasal 1
PENDAHULUAN
1.1 Gasprovwil V ini diselenggarakan sesuai dengan dan untuk memenuhi Program Kerja Pengprov Tahun 2022,
(“Gasprovwil V”).
1.2 Demi kelancaran persiapan dan penyelenggaraan Gasprovwil V, perlu diadakan dan diberlakukan suatu
Peraturan Pelaksana (“Peraturan Pelaksana”) yang harus dipatuhi setiap Peserta.
Pasal 2
WAKTU DAN TEMPAT
2.1 Waktu:
Gasprovwil V diselenggarakan pada tanggal 27 s.d. 28 Agustus 2022
2.2 Tempat:
Gasprovwil V diselenggarakan di Ruang Amarta Setda Kota Pekalongan, Jalan Mataram 1 Kota Pekalongan
Pasal 3
PANITIA PELAKSANA
3.1 Gasprovwil V dilaksanakan oleh Panpel yang dibentuk atau disahkan oleh Pengprov, dan karenanya
bertanggungjawab kepada Pengprov.
3.2 Di dalam melaksanakan tugasnya Panpel dibantu oleh DG.
Pasal 4 PESERTA
4.1 Peserta.
Peserta Gasprovwil V adalah Kenshi mulai dari tingkatan I Kyu hingga Yudansha dari seluruh Korwil V.
4.2 Jumlah Peserta.
Jumlah Peserta Gasprovwil V paling banyak 50 (Lima Puluh) orang.
Pasal 5
PERSYARATAN UMUM PESERTA
Persyaratan umum yang harus dipenuhi setiap Peserta:
5.1 Seorang Kenshi yang aktif mengikuti kegiatan latihan Kempo maupun organisasi.
5.2 Minimal Kenshi [I Kyu];
5.3 Melengkapi, menandatangani dan meyerahkan Formulir Permohonan Gashuku dimaksud
Lampiran-A;
5.4 Membayar lunas Uang Kontribusi dimaksud Pasal 8.2 di bawah.
5.5 Memenuhi setiap dan seluruh ketentuan Peraturan Pelaksana.
Pasal 6
PERSYARATAN KHUSUS
Setiap Peserta akan mendapatkan e-sertifikat, apabila telah memenuhi setiap dan seluruh persyaratan yang berlaku
baginya, baik persyaratan administrasi maupun persyaratan teknis.
Pasal 7
JADWAL ACARA GASPROVWIL V
7.1 Jadwal Acara Gasprovwil V dirinci Lampiran-B.
7.2 Setiap Peserta diharuskan mengikuti setiap acara dan kegiatan Gasprovwil V, termasuk Upacara Pembukaan
dan Penutupan.
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
PASAL 8
PENDAFTARAN PESERTA
8.1 Pendaftaran dari setiap Peserta sudah harus diterima di Sekretariat Panpel, paling lambat pada tanggal 27
Agustus 2022
8.2 Setiap Peserta wajib membayar Uang Kontribusi (termasuk administrasi dan konsumsi serta penginapan)
sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per orang dengan rincian sebagai berikut :
- Administrasi Rp. 50.000,-
- Makan Nasi Bungkus 4 Kali (Sabtu Siang, Sabtu Malam, Ahad Pagi dan Ahad Siang) @ Rp. 15.000,-
- Teh/Kopi 4 Kali (Sabtu Pagi, Sabtu Siang, Sabtu Malam dan Ahad Pagi) @ Rp. 5.000,-
- Penginapan Rp. 20.000,-
8.3 Setiap peserta wajib membayar Uang Kontribusi paling lambat pada tanggal 27 Agustus 2022 secara tunai
atau transfer dana ke Bank Syariah Indonesia atas nama Muhammad Arif Kurniawan dengan Nomor
Rekening 2998693320 (lengkapi nama Pengirim pada kolom berita dan dikirim ke https://wa.me/08179581460)
8.4 Formulir Pendaftaran dimaksud Pasal 5 di atas, yang dilengkapi dengan bukti pembayaran Transfer Bank
serta surat-surat pendukung lainnya sudah harus diterima oleh Sekretariat Panpel di Ruang Amarta Setda
Kota Pekalongan Jalan Mataram No. 1 Kota Pekalongan paling lambat tanggal 27 Agustus 2022 serta
bergabung di tautan whatsapp : https://chat.whatsapp.com/H7x0KFzHHD4C1Yj6o6xruz.
8.5 Hilangnya sebagian atau seluruh Formulir Pendaftaran sebelum sampai di Sekretariat Panpel tidak menjadi
tanggung jawab Panpel.
8.6 Formulir Pendaftaran yang diterima di Sekretariat Panpel sesudah tanggal 27 Agustus 2022 tidak akan
dilayani oleh Panpel.
Pasal 9
PERLENGKAPAN PRIBADI
9.1 Setiap Peserta diwajibkan membawa dan memakai Seragam Kenshi (Dogi) yang baik dan bersih selama dan
setiap mengikuti kegiatan Gasprovwil V, kecuali acara Malam Persaudaraan.
9.2 Setiap Peserta diharuskan membawa perlengkapan pribadi yang dibutuhkannya selama mengikuti
Gasprovwil V.
Pasal 10
PEMERIKSAAN KESEHATAN
10.1 Setiap Peserta diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan untuk mengetahui dan menjamin bahwa
setiap Peserta berada dalam kondisi kesehatan yang memenuhi persyaratan.
10.2 Apabila menurut pertimbangan Panpel terhadap Peserta tertentu dianggap perlu untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan ulangan, maka Panpel berhak dan akan melakukan pemeriksaan ulangan itu.
10.3 Setiap Peserta wajib melengkapi, menandatangani dan menyerahkan Surat Pernyataan Pembebasan
dimaksud Lampiran-C kepada Panpel.
Pasal 11
PENUTUP
11.1 Panpel berkewajiban untuk melakukan laporan dan/atau mendapatkan persetujuan dari pihak yang
berwenang untuk pelaksanaan Gasprovwil V yang diselenggarakannya, sesuai dengan persyaratan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
11.2 Segala sesuatu yang belum diatur atau tidak cukup diatur dalam Peraturan Pelaksana ini akan diputuskan
oleh Panpel setelah mendapat persetujuan dari Pengprov.
PANITIA PELAKSANA GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V TAHUN 2022
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
Lampiran A
Formulir Permohonan Mengikuti Gasprovwil V Tahun 2022
- Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; Pengprov; Pengkab/Pengkot*; Pengdo.

- Harap diketik atau ditulis tangan dengan huruf cetak.
Kepada Yth. PB PERKEMI

di Jakarta.
Salam Persaudaraan,
Dengan ini saya sampaikan permohonan untuk dapat mengikuti Gasprovwil V yang akan diselenggarakan oleh
Pengprov pada tanggal 27 sampai dengan 28 Agustus 2022, di Kota Pekalongan.
N a m a Lengkap : .
Tempat/Tanggal Lahir : , .
Alamat rumah/telepon :
.
e-mail : .
Pekerjaan/sekolah* : .
Alamat pekerjaan/sekolah* :
.
Telepon pekerjaan/sekolah* : .
Alamat Darurat & Telepon :
: .
Nomor Induk Kenshi (NIK) : Tingkatan:_ DAN.
Piagam Gasnas atau Gasnaswil:1. Nomor: ,tanggal .
yang dimiliki. 2. Nomor: ,tanggal .
3. Nomor:_ ,tanggal _.
4. Nomor:_ ,tanggal .
5. Nomor: ,tanggal .
, 20 .
Pemohon
Nama :
Lampiran :1. File Pas Poto dikirim ke https://wa.me/08179581460

2. Uang Gasprovwil sebesar Rp. 150.000,- (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Coret yang tidak perlu.
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
Lampiran B
GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V
TAHUN 2022 DI KOTA PEKALONGAN
NO HARI/TANGGAL PUKUL ACARA PENANGGUNG

JAWAB
1 Sabtu, 27-08-2022 07.00 – 09.00 WIB Registrasi Peserta di R. Amarta Setda Panpel
Kota Pekalongan
https://maps.app.goo.gl/TryhPR1Vu5Tqt4
KNA
09.00 – 10.00 WIB Upacara Pembukaan Pengprov
- Pembukaan
- Indonesia Raya
- Laporan Ketua Panpel Gasprovwil V
- Sambutan Ketua Umum Pengprov
- Sambutan Ketua KONI Kota Pekalongan
- Sambutan Walikota Sekaligus Membuka
secara resmi Gasprovwil V
- Hymne Perkemi
- Doa
- Mars Perkemi
10.00 – 10.15 WIB Rehat Kopi/Teh Panpel
10.15 – 12.15 WIB Latihan Teknik I DG(Ss. Eneste)
12.15 – 13.30 WIB Ishoma Panpel
13.30 – 15.30 WIB Latihan Teknik II DG(Ss. Eneste)
15.30 – 16.00 WIB Rehat Kopi/Teh & Sholat Panpel
16.00 – 18.00 WIB Latihan Teknik III DG(Ss. Eneste)
18.00 – 19.30 WIB Ishoma Panpel
19.30 – 20.00 WIB Persiapan Pengukuhan Ketua Umum Panpel
Perkemi Pengkab Batang, Pengkot
Pekalongan dan Pengkab Batang
(Bagi Peserta Gasprovwil V tidak
mengikuti Rangkaian Acara
Pengukuhan dan Penataran Organisasi
diganti dengan Acara Malam
Persaudaraan)
20.00 – 21.00 WIB Upacara Pengukuhan Ketua Umum Panpel
Perkemi Pengkab Batang, Pengkot
Pekalongan dan Pengkab Batang
21.00 – 23.00 WIB Penataran Organisasi Pengprov(Sp.
Opot)
23.00 – 05.00 WIB Istirahat Panpel
Peserta di Gedung Diklat Kota
Pekalongan Jalan Merbabu
https://maps.app.goo.gl/HXUjEAjeuAjabU
C28
Pengprov di Rumah Dinas Walikota
Pekalongan Jalan Bahagia
https://maps.app.goo.gl/bYDBG9xXndyGy
m9f7
2 Ahad, 28-08-2022 05.00 – 05.30 WIB Absen, Lari Pagi/Senam DG(PengProv)
05.30 – 06.00 WIB Samu Peserta
06.00 – 07.00 WIB Mandi Peserta
07.00 – 08.00 WIB Makan Pagi Panpel
08,00 – 10.00 WIB Latihan Teknik IV di R. Amarta Setda Kota DG(Ss. Eneste)
Pekalongan
https://maps.app.goo.gl/TryhPR1Vu5Tqt4
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
KNA
10.00 – 10.15 WIB Rehat Kopi/Teh & Sholat Panpel
10.15 – 11.00 WIB Latihan Evaluasi DG(Ss. Eneste)
11.00 – 11.30 WIB Persiapan Upacara Penutupan Panpel
11.30 – 12.30 WIB Upacara Penutupan Pengprov
- Pembukaan
- Indonesia Raya
- Sambutan Ketua Umum Pengprov
- Sambutan Ketua KONI Kota Pekalongan
- Sambutan Walikota Sekaligus Menutup
secara resmi Gasprovwil V
- Hymne Perkemi
- Doa
- Mars Perkemi
12.30 – 13.00 WIB Acara Tradisi Perkemi Pengprov
13.00 – 14.00 WIB Makan Siang
14.00 – ... Peserta Kembali
PANITIA PELAKSANA GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V TAHUN 2022
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407
Lampiran C
SURAT PERNYATAAN DAN PEMBEBASAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .
Alamat :
Nomor Telepone: .
NIK : . Tingkatan: DAN/KYU*.
Dojo : , Kabupaten/Kota*: ,
Provinsi: .
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya, salah satu persyaratan wajib untuk dapat mengikuti Gasprovwil
V Tahun 2022 yang diselenggarakan oleh Pengprov di Kota Pekalongan yang Saya ikuti adalah, bahwa Saya
harus berada di dalam kondisi kesehatan yang baik, dan sebelumnya wajib melakukan pemeriksaan
kesehatan pada Dokter dan mendapat surat keterangan dari Dokter itu yang menyatakan Saya berada di
dalam kondisi kesehatan yang baik.
2. Dengan ini Saya menyatakan dan menjamin telah melakukan pemeriksaan kesehatan itu, dan sekarang ini
Saya berada di dalam kondisi kesehatan, jasmani dan rokhani, yang baik, dan hal ini dikuatkan oleh Dokter
yang telah saya temui dan melakukan pemeriksaan kesehatan Saya sebagaimana mestinya.
3. Saya menyadari dan memahami sepenuhnya bahwa di dalam mengikuti Gasprovwil V dan acara-acaranya,
memerlukan kondisi jasmani dan rokhani yang sehat, dan kegiatan- kegiatan tersebut sebagai hakikat dari
kegiatan ilmu bela diri Kempo, mungkin saja menimbulkan suatu akibat yang dapat mencederai diri saya,
terlebih lagi apabila keadaan kesehatan saya tidak atau kurang baik dan karenanya tidak menunjang
kesertaan saya pada Gasprovwil V dan setiap acara Gasprovwil V.
4. Dengan penuh kesadaran dengan ini saya menyatakan dan sepenuhnya membebasan Pengprov Perkemi
dan/atau setiap anggotanya dan/atau siapapun juga yang mewakili atau bertindak untuk dan atas nama
Pengprov dan/atau DG Perkemi dan/atau setiap anggotanya dan/atau setiap pihak ketiga lainnya yang
menjadi penatar dalam Gasprovwil V, dari setiap tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi, baik
sekarang maupun dimasa yang akan datang, atas setiap cedera atau akibat yang terjadi atas diri Saya selama
mengikuti Gasprovwil V dan setiap acaranya.
Surat Pernyataan dan Pembebasan ini Saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa paksaan berupa apapun juga dan tidak akan dapat dicabut/dibatalkan karena alasan apapun juga.

Yang bertandatangan,
Nama : .
Contact Person : (0285) 434214, 081 795 814 60, 085 641 233 935, 081 5757 01 407

Nomor : 04/Pkl-Kt/VIII/2022
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Penataran Organisasi Perkemi
Kepada Yth :
Ketua Umum Perkemi Pengkot dan Pengkab
Se-Wilayah V Provinsi Jawa Tengah
Kota (Tegal&Pekalongan), Kabupaten (Brebes,Tegal,Pemalang,Pekalongan,Batang&Kendal)
Di
TEMPAT
Salam Persaudaraan,
Bersama ini kami informasikan bahwa Perkemi Pengkot Pekalongan akan menyelenggarakan
kegiatan Gashuku Provinsi Jawa Tengah Wilayah V dan Penataran Organisasi Perkemi bagi
Ketua Umum, Wakil Ketua dan Sekretaris Perkemi Pengurus Kabupaten/Kota.
Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 27 Agustus 2022
Waktu : Pukul 21.00 – 23.00 WIB
Tempat : Ruang Amarta Setda Kota Pekalongan Jalan Mataram No. 1 Kota Pekalongan
https://maps.app.goo.gl/TryhPR1Vu5Tqt4KNA
DressCode : Atasan Batik, Bawahan Celana Kain & bersepatu
atau Seragam Pengurus Perkemi masing-masing Kota/Kabupaten
Besar harapan kami bahwa Perkemi Pengkab dan Pengkot bisa mendelegasikan 3 (tiga) orang
yang saat ini menjabat sebagai Ketua Umum, Wakil Ketua dan Sekretarisnya untuk mengikuti
kegiatan ini, agar para pengurus kabupaten/kota di daerah tidak akan ketinggalan dalam
mempelajari organisasi Perkemi.
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Panitia Pelaksana
Tembusan Kepada Yth :

1. Korwil V Perkemi Pengprov Jawa Tengah;
2. Ketua Umum Perkemi Pengprov Jawa Tengah;
3. Arsip.

GasProvWil V 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GasProvWil V 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSAUDARAAN SHORINJI KEMPO INDONESIA

(INDONESIA SHORINJI KEMPO FEDERATION)

Pekalongan, 25 Agustus 2022

Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan pada :

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Tembusan Kepada Yth :

PANITIA PELAKSANA GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V TAHUN 2022

- Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; Pengprov; Pengkab/Pengkot*; Pengdo.

Kepada Yth. PB PERKEMI

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Lampiran :1. File Pas Poto dikirim ke https://wa.me/08179581460

Coret yang tidak perlu.

NO HARI/TANGGAL PUKUL ACARA PENANGGUNG

PANITIA PELAKSANA GASHUKU PROVINSI JAWA TENGAH WILAYAH V TAHUN 2022

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Pekalongan, 27 Agustus 2022

Pekalongan, 25 Agustus 2022

Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan pada :

Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

Tembusan Kepada Yth :

Anda mungkin juga menyukai