r oc HAL-HAL LAIN YANG INGIN DISAMPAIKAN OLEH ORANG TUA/PESERTA DIDIK Data tersebut diatas telah kam! isi sesuai Keadaan yang sesungguhnya dan sejujur jujurnya guna membantu proses yang diperlukan, Apabila ternyata data tersebut diatas tidak sesual dengan yang sebenarnya, 5349 persedia dikenakan sanksi dari sekolah. Mengetahui & menyetujui, Orang Tua/ Wali, Peserta Didik, Materai 10000 san & Nama Teran) (Tandatangan & Nama Terang) Dipindai dengan CamScannerF).\IASIL PEMURIKSAAN KESESLATAN (Hert tanda V) Karakter Dasar im Peserta Didik : 2, Bakat : has warn Bertaty JENS PRIA EHR AAS 3, Winat 4, Kecendrunyan Dirt K. PERHATIAN ORANG TUA Harapan orangtua bay) putra/puterinya: Unsur farapan Orangias Titan Orangiua— Filan Jurusan- dP epee hangs ‘Stud Tanjut setelah 5 PTA 1, FASILITAS BELAJAR & SARANA THANSPORTASI KESEKOLAH 1, Keadaan Rumah ;Mengontrak/ Rumah Sendiri/ Tinggal bersama Saudara)*coret yang, dak sesual latnnys 1 dance nie eee 2, Kuang Helajar ——: Khusus / Menyatu denyan kamar tidur Latnnya 4, Heranybat We sellah dengan mengaunalea 4, Khemililt Perangyat Komputer: Ya / Tidak &, Memillid laptap/ notebook =: Ya f Tidak 6, Memilila yaru Private di rumah 7 ¥a /‘Tidake 7. Meenyshutt Hinbed 1¥a /'Tidak Dipindai dengan CamScannerC_NILAI AKADEMIK PESERTA DIDIK NILATRAPORT. Kelas Vil [Kelas VIN [Kelas 1x No Biwanestunl | =] =| E] & S E 8 Kelas x, _SMT-1, Jumlah Rata- Kelas X SMT-2 & s| s| 3 3| a] a Sem1 Sem [A [Retompok Bahasa |_1 | Bahasa Indonesia 2 | Bahasa Inggris Jurmlah Rata? Nilar [B_| Kelompok Sosial Matematika 2[IPS Jumiah Rata? Nilai [C_| Kelompok Imu Alam| Matematika 2 [IPS Jumlah Rataz Nilai D._PRESTASI AKADEMIK NON AKADEMIK NO|__BIDANG URAIANPRESTASI__[_ TINGKAT KEJUARAAN ‘Akademik (OSN, dsb) Olahraga ‘Seni Kreatifitas Lain-lain | al a] oo] ry] 4] E,_PILIHAN MATA PELAJARAN Tuliskan pilihan dan beri tanda cek) Pelajaran N | Kelompok ; Palin ALASAN PILIHAN O| Mata 1 3 Pelajaran__| TTA IMatematika Dipindai dengan CamScanner