Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kab. Rokan Hilir
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Renti Sulvia Niza
Alamat : Jl. Guru Zainal Cantik No.27 Bangko Kanan,
Kecamatan Bangko Pusako
Tempat, Tanggal Lahir : Bangko Kanan, 28 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 1421100119194938
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk
tempat praktek dengan alamat sebagai berikut:
Alamat : Jl. H. Annas Ma’amun RT 08 RW 04, Kelurahan Bangko Kanan,
Kecamatan Bangko Pusako