RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal :
Data Subyektif( anamnesis )
………………………………………………………………………………………………………………
D
I ……………………………………………………………….......................................................................
Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
R
………………………………………………………………………………………………………………
A
……................................................................................................................................................................
W
A
…………………………………………………………................................................................................
T Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
I
Rencana Operasi :
N
…………………………………………………………................................................................................
A
P
…………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ̶), tanda lingkar ( o ) atau tanda panah( ® ), dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)