BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.
Peningkatan kinerja pelayanan kesehatan telah menjadi tema utama
diseluruh dunia. Dengan tema ini,  pelayanan kesehatan dan kelompok
profesional kesehatan sebagai pemberi pelayanan harus menampilkan
akuntabilitas sosial  mereka dalam memberikan pelayanan yang mutakhir
kepada konsumen yang berdasarkan standar  profesionalisme, sehingga
diharapkan dapat memenuhi harapan masyarakat. Sebagai konsekuensinya
peningkatan kinerja memerlukan persyaratan yang diterapkan dalam
melaksanakan pekerjaan yang berdasarkan standar tertulis.
Dalam pelayanan keperawatan di Rawat Inap, standar sangat membantu
perawat untuk mencapai asuhan yang berkualitas, sehingga harus berfikir
realistis tentang pentingnya evaluasi sistematis terhadap semua aspek asuhan
yang berkualitas tinggi Namun keberhasilan dalam mengimplementasikan
standar sangat tergantung pada individu itu sendiri, usaha bersama dari
semua staf serta  partisipasi dari seluruh anggota profesi.
Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit perlu di tingkatkan dan
dikembangkan secara berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan
pelayanan , pengobatan, perawatan , ke pasien baik dengan penyakit menular
atau penyakit tidak menular.
Standar yang dikembangkan  dengan baik akan memberikan ciri ukuran
kualitatif yang tepat seperti yang tercantum dalam standar pelaksanaannya
Standar selalu berhubungan dengan mutu karena standar menentukan mutu.
Standar dibuat untuk mengarahkan cara pelayanan yang akan diberikan serta
hasil yang ingin dicapai.
Standar merupakan pernyataan-pernyataan tertulis mengenai harapan –
harapan singkat ketrampilan/kompetensi untuk memastikan pencapaian suatu
hasil tertentu. Untuk menjamin mutu asuhan yang diberikan, standar
merupakan landasan normatif dan parameter untuk menentukan tingkat
keberhasilan dalam memenuhi kebutuhan yang seharusnya. Dalam
penyusunan standar diharuskan untuk memperhatikan proses dan harapan
yang akan terjadi dalam upaya meningkatkan mutu layanan.
 Usaha kesehatan mencakup usaha peningkatan (promotif) pencegahan
(preventif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Salah satu upaya
penyembuhan pasien adalah melalui pengobatan dan perawatan yang dilaksanakan
melalui rawat inap KEPERAWATAN. Pelayanan rawat inap yang aman dan nyaman
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan pasien.
Sesuai visi & misi RS Islam At-Taqwa pelayanan rawat inap harus bisa diberikan
seoptimal mungkin dengan mengutamakan mutu & keselamatan pasien tanpa
membedakan status sosial, golongan, suku & agama.

B. Tujuan Pedoman.
Pedoman Pelayanan Rawat Inap KEPERWATAN ini bertujuan sebagai
petunjuk dalam memberikan pelayanan di rawat inap di ruang KEPERWATAN.

C. Ruang Lingkup Pelayanan.

Pelayanan yang diberikan meliputi :
1. Bedah
2. Non Bedah
3. Isolasi

D. Batasan Operasional.
1. Pelayanan rawat inapadalah semua keterangan tentang pelayanan
yang tersedia di Instalasi rawat inap
2. Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem di
mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
3. Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat kerja/aktifitas karyawan lebih aman.

E. Landasan Hukum
Instalasi rawat inap di suatu rumah sakit adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-undang Praktik kedokteran no.29 Tahun 2004
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan no 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Kualifikasi Kualifikasi Sertifikasi Jumlah Tenaga

Jabatan Pendidikan
Kepala D3/Profesi Pelatihan manajemen
Ruangan Keperawatan bangsal / pelatihan
1
manajemen pelayanan
keperawatan
Ketua Tim Profesi 1. Pelatihan manajemen
Keperawatan/ bangsal
D3 2. Pelatihan BTCLS
2
keperawatan 3. Pelatihan Evakuasi
4. Pelatihan PPI
5. Pelatihan Askep
Perawat D3/Profesi 1. Pelatihan BTCLS disesuaikan
Pelaksana Keperawatan 2. Pelatihan Evakuasi dengan hasil
3. Pelatihan PPI analisis beban
4. Pelatihan Askep kerja, kebutuhan,
dan kemampuan
pelayanan
Rumah Sakit.
B. Distribusi Ketenagaan dan Penetapan Jam Kerja

Pengaturan tenaga kerja di unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam At-Taqwa
Gumawang berdasarkan shift. Tenaga kerja di unit Rawat Inap Dewasa. Yang
memegang tanggung jawab sebagai berikut :
1. Kepala Ruangan : 1 Orang
2. Ketua Tim : 2 Orang
3. Perawat Pelaksana : Sesuai dengan kebutuhan

Tenaga kerja di unit Rawat Inap Dewasa bekerja dengan jadwal sebagai berikut :
1. Kepala Ruangan dan Ketua TIM : Senin s.d Sabtu dimulai pukul 07.30-
13.45
2. Perawat pelaksana
a. Shift pagi : jam 07.30 – 13.30 WIB
b. Shift siang : jam 13.30 – 19.30 WIB
c. Shift malam : jam 19.30 – 07.45 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Bangunan ruang rawat inap dewasa terletak di lantai 1 gedung Rumah Sakit
Islam AT-Taqwa Gumawang yang terdiri dari Nurse Station, VIP, Kelas 1, Kelas II,
Kelas III, HCU, dan Isolasi.

B. Standar Fasilitas.
1. Standar minimal peralatan Rawat inap
Peralatan Medis Keterangan
Saction Ada
Minor Set Ada
Stetoskop Ada
Tensi Meter Ada
Termometer Digital Ada
Pen Light Ada
Nebulizer Ada
Standar Infus Ada
Amu Bag Ada
Box Emergency Ada
Tourniket Ada
Tongoe Spatel Ada
Tabung O2 Ada
Flowmeter Ada
Humidefier Ada
Tromol Ada
Korentang Ada
Troli Ada
 Gunting Ada
Bak Instrumen Ada
Bengkok Ada
Lampu pembaca rontgen Ada
Kulkas penyimpan Obat Ada
Nursing Call Ada
Urinal Ada
Laken Ada
Tempat tidur pasien Ada
Pispot Ada
Buli – buli Ada
Baskom Mandi Ada
Box amprah darah Ada
Box Infus Ada
Kursi Roda Ada
Lampu UV Ada
Tangga pasien Ada

2. Sarana Kerja di ruang rawat inap

Sarana Kerja Keterangan
CPU Ada
Mouse Ada
Keyboard Ada
Monitor Ada
Kalkulator Ada
Kipas angin Ada
Papan Daftar nama pasien Ada
Televisi Ada
Braket tv Ada
APAR (Alat Pemadam Api Rendah ) Ada
Pesawat Telephone Ada
File catatan perawatan Ada
 Buku folio Ada
Keranjang infuse Ada
Lemari /cabinet Ada
Kursi kerja Ada
Laci penyimpanan obat Ada
Meja Komputer Ada
Wastafel Ada
Tool Box Ada
Peralatan tulis Ada
Jam dinding Ada
Vas Bunga Ada
Pigura Ada
Kotak Kunci Ada
Tempat Sampah Ada

3. Fasilitas Ruang Rawat

Fasilitas ruang rawat inap dewasa antara lain ruang rawat bedah dan non
bedah yang terdiri dari VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III dan Isolasi. Jumlah tempat
tidur yang tersedia di pelayanan rawat inap dewasa sebanyak 54 bed. Berikut ini
adalah keterangan fasisilitas di setiap ruangan rawat :
No Ruang Rawat Fasilitas Keterangan
1. VIP 1. 1 bed pasien 2 kamar
2. 1 buah Lemari pakaian
3. 1 buah lemari beroda
4. 1 buah Sofa Bed
5. 1 buah TV
6. 1 set kursi tunggu
7. 1 buah jam dinding
8. AC
9. 1 buah kulkas
10. 1 buah dispenser
11. Toilet di dalam kamr
2. Kelas 1 1. 2 bed pasien/ ruangan 2 ruangan
 2. 2 buah lemari beroda
3. 1 buah TV
4. 2 kursi tunggu
5. 1 buah jam dinding
6. AC
7. Skerem
8. 1 buah dispenser
9. Toilet di dalam kamr
3. Kelas 2 1. 4 bed pasien/ ruangan 4 ruangan
2. 4 buah lemari beroda
3. 1 buah jam dinding
4. Kursi penunggu
5. AC
6. Skerem
7. Toilet di dalam kamr
4. Kelas 3 1. 6 bed pasien/ ruangan 4 ruangan
2. 6 buah lemari beroda
3. 1 buah jam dinding
4. Kursi penunggu
5. AC
6. Skerem
7. Toilet
5. Isolasi 1. 1 bed/ruangan 4 ruangan
2. 1 buah lemari beroda
3. 1 buah jam dinding
4. 1 buah kipas angin
5. 1 kursi penunggu
6. 1 toilet didalam
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Alur Kegiatan.
1. Penerimaan Pasien Masuk Rawat Inap
a. Pasien datang bersama  perawat pengantar
b. Perawat rawat inap cuci tangan, sambut pasien, ucapkan salam,
perkenalan diri, antar dan bantu hingga pasien menempati tempat
tidurnya dengan nyaman
c. Lakukan Identifikasi pasien dan cocokkan dengan gelang identitas
pasien dan nomor tempat tidur dengan tempat tidur/ kamar yang
dipesan
d. Perhatikan kondisi pasien secara keseluruhan
e. Bila pasien menggunakan infus, letakkan infus pada tiang infus atur
tetesannya sesuai program dokter yang merawat.
f. Pastikan pasien sudah merasa nyaman dan beritahu saat perawat
akan meninggalkan pasien untuk melakukan serah terima
g. Lakukan serah terima dengan teliti antara perawat yang mengantar
dengan perawat yang menerima pasien
h. Baca dengan teliti dan jelas intruksi dokter yang ditulis pada
pengantar rawat inap , tanyakan ke perawat pengantar tindakan atau
pemeriksaan yang sudah dilakukan sebelumnya dan yang
direncanakan.
i. Tulis terapi yang sudah diberikan di UGD/ Poli pada daftar obat
pasien rawat inap dan diparaf oleh perawat yang memberikan/
mengantar
j. Setelah serah terima selesai, tuliskan terapi obat pada daftar obat
sesuai dengan instruksi dokter.
k. Hubungi bagian gizi untuk memesan makan pasien sesuai dengan
dietnya dan buatkan form pemesanan diet, berikan ke petugas gizi
l. Lakukan pengkajian rawat inap, observasi tanda-tanda vital dan
orientasi pasien baru
m. Beri kesempatan kepada pasien atau keluarganya untuk bertanya
sebelum perawat meninggalkan pasien.
 n. Apabila semua sudah selesai tinggalkan ruangan dengan mengucap
salam kepada pasien
o. Perawat cuci tangan, hubungi dokter jaga ruangan atau DPJP
memberitahu ada pasien baru bila perlu
p. Lakukan dokumentasi

2. Perawatan pasien Rawat Inap

a. Pengontrolan rutin pasien oleh perawat dilakukan minimal 1 kali
dalam satu shift diluar pengontrolan infus dan pemberian obat
b. Kunjungan DPJP satu kali sehari. Apabila DPJP tidak dapat visite,
akan digantikan sementara oleh dokter dengan kompetensi yang
sama atau dokter jaga Rawat inap
c. Pada hari ke tiga perawatan pasien sudah harus  ditegakkan diagnosa
pasti. Pada hari kelima perawatan sudah harus ada perkembangan
dan tindak lanjut apakah pasien sudah layak dipulangkan/ rujuk/ tetap
dirawat. apabila target yang diharapkan tidak sesuai, maka case
manager akan berkoordinasi dengan DPJP.
d. Apabila ada keluhan pasien di luar visite DPJP, akan ditangani oleh
dokter jaga ruangan
e. Pengunjung  Anak dibawah 12 tahun tidak diperkenankan masuk
ruang perawatan.

3. Pemulangan Pasien Rawat Inap

a.Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP perawat meminta

DPJP untuk : membuat resume medis, resep pulang nota layanan,
pengisian assuransi bila ada, dan tanyakan waktu kontrol pasien
kembali
b. Bila pasien minta pulang sebelum DPJP mengijinkan , pasien /
keluarga pasien menandatangani surat pernyataan Pulang Atas
Permintaan Sendiri
c.Beritahukan dokter spesialis lain / konsulen bila pasien dirawat oleh
lebih dari satu dokter
 d. Pastikan ke pasien atau keluarga tentang kesiapan pasien / keluarga
untak perawatan dirumah
e.Bila pasien / keluarga sudah menyatakan siap, perawat melakukan
persiapan : menyiapkan obat pulang, melakukan perincian biaya.
f. Untuk pasien yang masih membutuhkan perawatan lanjutan di rumah ,
pastikan juga keluarga sudah mempersiapkan yang baik seperti
peralatan dan berikan edukasi sesuai kebutuhan
g. Lakukan skreening transportasi untuk pulang apakah bisa melakukan
kendaraan pribadi atau harus menggunakan ambulance
h. Setelah persiapan pasien selesai, tanyakan ke bagian keuangan
apakah pasien sudah bisa menyelesaikan administrasi
i. Tuliskan semua persiapan pulang pada resume medis dengan lengkap
dan jelas : obat yang dilanjutkan, diet perawatan dirumah , hasil,
pemeriksaan bila  ada dan lain - lain
j. Bila dari keuangan sudah siap anjurkan kelurga pasien untuk
menyelesaikan administrasi di kasir.
k. Setelah ada bukti pelunasan, lakukan identifikasi pasien kemudian
serah terima obat pulang dll sesuai dengan persiapan yangb sudah
dituliskan di resume medis. Beritahu pasien / keluarga untuk daftar
melalui online atau menelepon ke RS Islam At-Taqwa Gumawang
sebelum kontrol;
l. Lakukan tanda tangan dan tulisakan nama jelas perawat yang
melakukan serah terima dengan pasien  / keluarga yang menerima
m. Lakukan penguntingan gelang identitas pasien sebelum pasien pulang
n. Tanyakan apakah pasien ada keluhan, kemudian antar pasien sampai
ke kendaraan yang di gunakan bila diperlukan

4. Rujukan Pasien Rawat Inap

a.Setelah pasien dilakukan pemeriksaan dan evaluasi, rencana tindakan

yang akan dilakukan maka dokter jaga berhak untuk menentukan
apakah pasien tersebut perlu dirujuk atau terlebih dahulu konsultasi
ke dokter konsulen jaga
b. Membuat surat rujukan dengan melengkapi keterangan terapi yang
telah dilakukan
c.Perawat memberitahukan ke keluarga pasien rumah sakit yang
fasilitasnya sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Hubungi RS yang akan dituju beritahukan diagnosa medis pasien,
keadaanumum, kesadaran, ruangan / alat yang dibutuhkan
e.Sampaikan ke keluarga pasien tentang prosedur rumah sakit rujukan
f. Perawat segera memberi tahu petugas transportasi untuk menyiapkan
ambulance
g. Perhatikan kondisi pasien selama menunggu proses administrasi
h. Laporkan perubahan / perkembangan kondisi selama pasien
menunggu proses rujukan
i. Kepala ruangan menunjukan minimal satu orang perawat sebagai
pendamping pasien : dalam keadaan tertentu pendamping pasien
pasien bisa seorang dokter
j. Perawat yang bersangkutan mempersiapkan peralatan dan obat -
obatan yang diperlukan selama dalam  perjalanan atas seijin dokter
yang merujuk atau dokter jaga
k. Perawat melakukan ceklis format rujuk untuk cek kelengkapan   
l. Hubungi RS rujukan apakah kamar dan dokter yang di butuhkan pasien
sudah ada, dan apakah keluarga pasien sudah melakukan
persetujuan di Rumah Sakit rujukan  
m. Bila sudah, tanyakan apakah pasien sudah bisa diantar dan
diberitahukan kondisi terakhir saat pasien akan berangkat
n. Setelah proses administrasi selesai pasien boleh diantar rujuk
o. Apabila pasien menolak untuk dirujuk dibuatkan surat pernyataan
menolak untuk dirujuk
p. Membuat laporan berkala pasien yang dirujuk setiap bulan dan
dievaluasi
5. Transportasi pasien rawat Inap
Transportasi pasien rawat inap dilakukan saat
a.Pasien yang dirujuk ke RS lain harus sesuai dengan SPO pasien rujuk
b. Pasien yang akan dirujuk untuk pemeriksaan penunjang karena
fasilitas pemeriksaan yang tidak ada
c.Pemindahan pasien antar ruangan  sesuai SPO pemindahan pasien
d. Pasien yang diantar dari UGD ke rawat inap harus sudah dapat
dipastikan bahwa kondisi pasien/ hemodinamik  sudah stabil
 BAB V
LOGISTIK

A. Pengadaan Sarana dan Prasarana

1. Pengadaan Alkesd an Obat-Obatan
Pengadaan sarana dan prasarana seperti alat kesehatan dan obat adalah
suatu prosedur penyediaan alat kesehatan dan obat-obatan yang digunakan oleh
pasien di ruang rawat inap, dibebankan kepada pasien melalui resep yang dibuat
oleh dokter ditujukan ke depo farmasi ruang rawat inap dewasa. Untuk alat habis
pakai perawat menulisnya di lembar bahan habis pakai.

2. Pengadaan Bahan dan Alat rumah tangga

Pengadaan Bahan dan alat rumah tangga seperti ATK, Sabun, Lap dll
dilakukan pengajuan pengadaan ke bagian pengadaan Logistik Rumah Sakit Islam
At-Taqwa Gumawang dengan mengisi porm permintaan barang terlebih dahulu.
Setelah permintaan disetujui barang dapat langsung diambil dan menandatangai
serah terima penerimaan barang
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Alur Pelpoaran Keselamatan Pasien

1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit, wajib segera ditindak
lanjut (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung, paling lambat 2 x 24 jam, jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi formulir, segera serahkan kepada Tim IKP
Rumah Sakit Islam At-Taqwa Gumawang.
4. Tim IKP akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk intervensi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
b. Grade Hijau : intervensi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
c. Grade Kuning : intervensi komprehensif / analisa akar masalah /
RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
a. Grade Merah : investigasi komprehensif / analisa akar
masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan insiden dilaporkan ke PMKP RS Islam At-Taqwa
Gumawang.
7. PMKP di RS akan memganalisa kembali hasil investigasi dan insiden
untuk menentukan apakah perlu investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
8. Untuk grade kuning / merah, tim PMKP di RS akan melakukan analisa
masalah / Root Cause Analysis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, tim PMKP di RS akan membuat laporan dan
recomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa petunjuk /
“safety alert” untuk mencegah kejadian berulang.
10. Hasil RCA, recomendasi dan rencana kerja di laporkan kepada direksi.
11. Recomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit terkait.
12. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerjanya
masing- masing.
13. Monitoring dan perbaikan oleh tim PMKP di RS
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai

dan meningkatkan produktivitas rumah sakit adalah :.
1. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja dimaksudkan untuk
menjamin :
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara tepat dan
efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan lancar tanpa hambatan.
2. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
3. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan
lain-lain.
4. Perlindungan kesehatan dan keselamatan kerja dan petugas kesehatan
a. Petugas kesehatan yang merawat pasien menular harus mendapatkan
pelatihan mengenai cara penularan dan penyebaran penyakit, tindakan
 pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai dengan protokol jika
terpajan.
b. Petugas yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan
penjelasan umum mengenai penyakit tersebut.
c. Petugas kesehatan yang kontak dengan pasien penyakit menular melalui
udara harus menjaga fungsi saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum
dingin) dengan baik dan menjaga kebersihan tangan.

5. Petunjuk pencegahan infeksi untuk petugas kesehatan.

a. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan
kesehatan, petugas harus menggunakan APD yang sesuai untuk
kewaspadaan standar dan kewaspadaan isolasi (berdasarkan penularan
secara kontak, droplet atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
b. Semua petugas kesehatan harus mendapatkan pelatihan tentang gejala
penyakit menular yang sedang dihadapi.
c. Semua petugas kesehatan dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi untuk
memastikan agen penyebab. Dan ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan
dari kontak langsung dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di
instalasi perawatan intensif, ruang rawat anak, ruang bayi.
d. Semua petugas harus menggunakan apron, penutup kepala dan pelindung
kaki (sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruangan yang berpenyakit menular.
Termasuk harus harus mengenakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk
mengurangi kontaminasi atau penularan

6. Prinsip keselamatan kerja karyawan dalam proses penyelenggaraan pelayanan

pasien
a. Pengendalian teknis mencakup
1) Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi
syarat yang telah ditentukan.
2) Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan
yang praktis.
 3) Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
4) Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
b. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan
terciptanya kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
c. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari
karyawan.
d. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah
ditetapkan.
e. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi
pemeliharaan sarana sesuai jadwal.
f. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
g. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama
yang cukup.

7. Prosedur keselamatan kerja

a. Keamanan kerja di ruang ini meliputi :
1) Menggunakan alat pembuka peti/bungkus menurut cara yang tepat.
2) Barang yang berat selalu ditempatkan di bagian bawah dan angkatlah
dengan alat pengangkut yang tersedia untuk barang tersebut.
3) Tidak diperkenankan merokok di ruang perawatan
4) Lampu harus dimatikan bila tidak dipergunakan/diperlukan.
5) Tidak mengangkat barang dalam jumlah yang besar, yang dapat
membahayakan badan dan kualitas barang.
6) Membersihkan bahan yang tumpah atau keadaan licin di ruang
perawatan 
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, pelayanan rawat inap harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu. Dalam kegiatan peningkatan mutu
pelayanan rawat inap perlu ada suatu program yang terencana dan berkesinambungan
sebagai pedoman bagi pelayanan rawat inap dalam mengevaluasi dan membuat
rencana tindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.
Indikator yang digunakan adalah dengan menggunakan SPM ( Standar Pelayanan
Minimal ). Adapun Standar Pelayanan Minimal di rawat irna adalah :

1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang

kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
Operasional jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap yang tersedia di rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit (Permenkes No 340/2010)

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpul data

2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga

Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di

ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di
rawat inap
Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpul data

3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur

Operasional pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman

Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah
sakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab pengumpul
data

4. Kamar Mandi Dengan Pengaman

Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi

Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar

Operasional mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar
mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai

pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
yang ada di rumah sakit
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis

Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab pengumpul
data

5. Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik

\Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab pengumpul
data
6. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
Operasional hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan
14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

jawab pengumpul
data

7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

 Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam

satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

Standar ≤1,5 %

Penanggung ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

jawab

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit

Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Standar ≤9%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

jawab pengumpul
data

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat
Kecacatan/Kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb,
yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
 Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab

10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengeobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional,
dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi
secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis
nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %

Penanggung Kepala Instalasi rawat inap

jawab pengumpul
data

11. Pencatatan Dan Pelaporan Tb Di Rumah Sakit

Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan

Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam

mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi Tidak ada
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap

dan tepat waktu
Denominator 12

Sumber data Rekam medis pasien

Standar ≥ 60%

Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab pengumpul
data

12. Kejadian Pulang Paksa

Judul Kejadian Pulang Paksa
 Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤5 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

13. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
operasional sesudah periode
48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
 Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤ 0,24 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab

14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan rawat inap adalah bagian pelayanan dari Rumah Sakit Islam At-
Taqwa yang memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu & keselamatan
pasien. Dengan adanya pedoman pelayanan rawat inap diharapkan dapat membantu
dalam memberikan pelayanan khususnya di rawat inap. Sehingga asuhan pelayanan
pasien dapat berjalan dengan baik sesuai dengan yang diharapkan yang berdampak
terhadap peningkatan jumlah kunjungan pasien karena kepercayaan masyarakat
terhadap Rumah Sakit Islam At-Taqwa.