TIM FUTSAL KABUPATEN

WAJO

PENANGGUNG JAWAB : Drs.H.JASMAN JUANDA M.Si

RUSMIN S.Pd
MASJIDI MP.SH

MANAGER TIM FUTSAL : ANDI DEDI AHMAD IQBAL

OFFICIAL : AMARWAN
DANDHY FEBRIAJI
MOH. ALI
 Profil tim futsal

KABUPATEN WAJO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHIM TARAWEN

No. KTP : 7316123112730006

Alamat : Dusun sitarru RT 01 NO 30 desa baroko kec.boroko kab.enrekang sul-sel

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui penyelesaian pembayaran penggantian uang
tugas sebagai perangkat pertandingan selama kompetisi IPL dan /atau DU tahun 2013 sebesar Rp.
6.500.000 terbilang: (enam juta lima ratus ribu rupiah)
Total jumlah uang penggantian yang harus dibayarkan oleh pihak PT LPIS

Jumlah uang tersebut diatas akan dibayarkan melalui transfer ke rekening:

Nomor : 900.00-0624034-6
Bank : MANDIRI
Atas nama : RAHIM TARAWEN

Dengan telah diterimanya uang pembayaran tersebut diatas maka segala permasalahan hutang-
piutang antara saya selaku perangkat pertandingan kompetisi IPL dan /atau DU tahun 2013 dengan
pihak PT LPIS dinyatakan telah selesai dan masing-masing pihak tidak akan melakukan penuntutan
dikemudian hari.

Demikian surat pertanyaan ini saya buat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Enrekang, 09 juni 2014

Pemberi pernyataan

RAHIM TARAWEN
NAMA : BONDAN KARMAWAN

TGL LAHIR : 11 SEPTEMBER 1996

POSISI : DEFENDER

TB/BB : 178/62 GOL. A

NAMA : MUZAKKIR

TGL LAHIR : 9 SEPTEMBER 1996

POSISI : DEFENDER

TB/BB : 175/55 GOL.

NAMA : ISMAIL JUFRI

TGL LAHIR : 27 APRIL 1996

POSISI : DEFENDER

TB/BB : 170/55 GOL.

NAMA : M. JUNAEDI

TGL LAHIR :8 JUNI 1995

POSISI :DEFENDER

TB/BB : 168/55 GOL.

NAMA : SUNANDAR

TGL LAHIR : 12 AGUSTUS 1996

POSISI : PENJAGA GAWANG

TB/BB : 170/55 GOL.

NAMA : ARMAN

TGL LAHIR : 21 FEBRUARI 1996

POSISI : PENJAGA GAWANG

TB/BB : 175/55 GOL. A

NAMA : MUH. IRWANDI

TGL LAHIR : 5 DESEMBER 1996

POSISI : DEFENDER

TB/BB : 168/51 GOL. O

NAMA : HAMJAS P JAYA

TGL LAHIR :31 MEI 1996

POSISI : DEFENDER

TB/BB : 165/53 GOL.A

 PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA
(PSSI)
PENGURUS CABANG KABUPATEN WAJO
Sekretariat: Jalan Jend. Akhmad Yani No. 37 Telp(0485) 22140 Sengkang

No. Nama NPG Tanggal Lahir Keterangan

1. Sunandar 20 12 Agustus 1996 Penjaga Gawang
2. Arman 1 21 Februari 1996 Penjaga Gawang
3. Muh. Irwandi 2 05 Desember 1996 Defender
4. Hamjas P Jaya 3 31 Mei 1996 Defender
5. Bondan Karmawan 4 11 September 1996 Defender
6. Muzakkir 5 09 September 1996 Defender
7. Ismail Jufri 6 27 april 1996 Defender
8. M.Junaedi 7 08 Juni 1996 Defender
9. Baso Firsandi 8 06 Juli 1996 Forward
10. M.Aso P.Sultan 9 09 Maret 1996 Forward
11. Iwan Dahlan 10 18 Februari 1996 Straiker
12. Roni Sudarmawan 11 17 April 1996 Straiker
13. Rachmat Setiawan 12 16 januari 1996 Forward

OFFICIAL TIM : ANDI DEDI AHMAD IQBAL

AMARWAN
DANDHY FEBRIAJI
MOH. ALI

Mengetahui

KETUA TIM FUTSAL KAB. WAJO PENGURUS KONI KAB. WAJO

AMARWAN RUSMIN S,pd

PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

 (PSSI)
PENGURUS CABANG KABUPATEN WAJO
Sekretariat: Jalan Jend. Akhmad Yani No. 37 Telp(0485) 22140 Sengkang

No. Nama NPG Tanggal Lahir Keterangan

1. Sunandar 20 12 Agustus 1996 Penjaga Gawang
2. Arman 1 21 Februari 1996 Penjaga Gawang
3. Muh. Irwandi 2 05 Desember 1996 Defender
4. Hamjas P Jaya 3 31 Mei 1996 Defender
5. Bondan Karmawan 4 11 September 1996 Defender
6. Muzakkir 5 09 September 1996 Defender
7. Ismail Jufri 6 27 april 1996 Defender
8. M.Junaedi 7 08 Juni 1996 Defender
9. Baso Firsandi 8 06 Juli 1996 Forward
10. M.Aso P.Sultan 9 09 Maret 1996 Forward
11. Iwan Dahlan 10 18 Februari 1996 Straiker
12. Roni Sudarmawan 11 17 April 1996 Straiker
13. Rachmat Setiawan 12 16 januari 1996 Forward
14. Indra Minaldi 13 29 Desember 1996 Forward

OFFICIAL TIM : ANDI DEDI AHMAD IQBAL

AMARWAN
DANDHY FEBRIAJI
MOH. ALI

Mengetahui

PENGURUS KONI KAB. WAJO

Ketua Harian Sekretaris

Drs.H. JASMAN JUANDA M,Si RUSMIN S,pd

NAMA : RACHMAT SETIAWAN

TGL LAHIR : 16 JANUARI 1996

POSISI : FORWARD

TB/BB : 169/50 GOL. A

NAMA : INDRA MINALDI

TGL LAHIR :29 DESEMBER 1996

POSISI : FORWARD

TB/BB : 172/65 GOL. O

NAMA :

TGL LAHIR :

POSISI :

TB/BB : GOL.

NAMA :

TGL LAHIR :

POSISI :

TB/BB : GOL.

NAMA : BASO FIRSANDI

TGL LAHIR : 6 JULI 1996