SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami                      : HERRI YANTO
Tempat & Tgl. Lahir         : Bekasi, 16 Januari 1996
Nama Istri                         : FITRIANI
Tempat & Tgl. Lahir         : Jakarta, 21 Maret 1994
Alamat                              : Babelan Kota, Rt 006/001 Desa Babelan Kota Kec. Babelan Kab.
Bekasi

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa
paksaan dari pihak manapun menyerahkan secara mutlak bayi hasil pernikahan kami kepada
pasangan suami istri:
Nama Suami                      : RUDI
Tempat & Tgl. Lahir         : Tegal, 17 Agustus 1988
Nama Istri                         : ERLAWATI WIDYAWATI WIDYANINGSIH
Tempat & Tgl. Lahir         : Sukoharjo, 14 Februari 1984
Alamat                              : Kp. Setran Bulak Rejo Sukoharja Jawa Tengah

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari pihak orang tua
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan
dengan bayi kami kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bekasi, 27 Desember 2021

            Orang Tua Kandung                                       Orang Tua Angkat

HERRI YANTO & FITRIANI RUDI & ERLAWATI WIDYAWATI WIDYANINGSIH

Saksi-saksi:

1. .....................................(............................)

2. ......................................(............................)

Mengetahui,
Ketua RT 006 RW 001 Desa Babelan Kota

.....................................................