BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

NOMOR : ...........................................

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat belas Bulan April Tahun 2022.
Nama FKTP : Bidan Susilawati Jejaring dr. Winny Puspitasari
Jenis Klaim : RITP Persalinan
Dengan ini mengajukan berkas klaim dalam kondisi lengkap kepada BPJS Kesehatan
Cabang Lubuklinggau dengan rincian sebagai berikut :
Berkas Pengajuan
No Jenis Klaim Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya
1 RJTP - ANC - -
2 RJTP - PNC - -
3 RJTP - PELAYANAN KB SUNTIK - -
4 RJTP - KB IUD/IMPLANT - -
5 RJTP-AMBULANCE - -
6 RJTP-PROTHESA GIGI - -
7 RITP - -
8 RITP-PERSALINAN 2 Rp 1.400.000
Jumlah 2 Rp 1.400.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Cabang
Lubuklinggau dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator Dokter Pratik Perorangan

Suliin dr. Winny Puspitasari