Form 2

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN MELAKUKAN KUNJUNGAN TATAP MUKA

1. Penyuluh Pertanian :
a. Nama dan Nip. : Indah Sahyekti,SP,MMA. / 19620404 198709 2 001.
b. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV c .
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian
d. Unit Kerja : Dinas Pertanian Ketahanan Pangan Dan Perikana
2. Dasar Pelaksanaan : Program Penyuluhan Pertanian Kab. Ponorogo. Permentan
Nomor. 35 / Permentan / OT.140 / 7/ 2009 Tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian
Dan Angka Kreditnya.
3. Nama Kegiatan : Melakukan kunjumgan tatap muka dengan gapokta
4. Pelaksanaan Kegiatan : Tgl 4 Januari . di Gapoktan Gemah Ripah Kecamatan
Jenangan ..

Ponorogo,
Pengurus poktan/gapoktan

………………………………
Form A

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN MELAKUKAN …………………………………

1. Penyuluh Pertanian :
a. Nama dan Nip. : ……………………………. / ………………………….
b. Pangkat / Golongan : ………………. / …………………..
c. Jabatan : Penyuluh Pertanian ……………….
d. Unit Kerja : ………………………………………
2. Dasar Pelaksanaan : Program Penyuluhan Pertanian Kab. Ponorogo. Permentan
Nomor. 35 / Permentan / OT.140 / 7/ 2009 Tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian
Dan Angka Kreditnya.
3. Nama Kegiatan : Melakukan ………………………………………..
4. Pelaksanaan Kegiatan : Tgl ……………….. di ………………..

……………… , ………………… 20
Mengetahui, Koordinator PP
Koordinator PP Kecamatan ……………………
Kabupaten Ponorogo

……………………………… ………………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
FORM B

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian di bawah ini :

Nama : ……………………………….
N i p. : ……………………………….
Pangkat / Golongan : …………………… / …………..………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….

Telah melakukan kegiatan Mengikuti Seminar / Lokakarya di Bidang pertanian

Pada tanggal, …………………….., di ………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Ponorogo, ……………………………..
Koordinator BPP
Kecamatan ……………………..

………………………………..
Nip. …………………………………
FORM D

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda Tangan di bawah ini : :

Nama : ………………………………………..
N i p. : ………………………………………..
Pangkat / Golongan : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
N i p. : ………………………………………..
Pangkat / Golongan : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………..

Telah melakukan kegiatan membantu penyusunan Programa Penyuluhan Pertanian /

RKTP Tahun ………….. yang telah dilaksanakan pada tanggal, ………….., di

…………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

………………., ………………….
Koordinator BPP
Kecamatan ……………………

…………………………
NIP. ……………………..
FORM F

SURAT KETERANGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ……………………………….
N i p : ……………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Menerangkan bahwa Penyuluh Pertanian :
N a m a : ……………………………….
N i p : ……………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….

Telah melakukan kegiatan membuat Evaluasi / Makalah / Karya Ilmiah /

Pengkajian dengan Judul “ ………………………………. “Pada Tanggal,

…………………. 2010 di ……………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan

keperluannya.

…………………, ……………….
Koordinator BPP
Kecamatan ……………….

……………………………….
NIP. ……………………………