PEMANTAPAN

MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL

KESDAM V/BRW No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS TK.II 0 1/2
DR SOEPRAOEN
MALANG
Ditetapkan :
Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) dr. Paskah Saragih
Kolonel Ckm NRP. 1910000330460

PENGERTIAN Pengendalian mutu merupakan aktifitas rutin bersama-sama

penyelenggaraan pemeriksaan Laboratorium.

Untuk mendapatkan hasil pengendalian mutu pelayanan

TUJUAN laboratorium klinik yang baik sebagai dasar ketelitian dan
ketepatan hasil pemeriksaan.

1. Hasil pengendalian mutu, selalu dievaluasi untuk

mendapatkan mutu hasil pemeriksaan yang baik.
2. Evaluasi pengendalian mutu Internal, dilakukan dg :
a. Evaluasi ketaatan pada SOP
KEBIJAKAN b. Kalibrasi alat secara berkala.
c. QC rutin setiap hari
3. Pemantapan Mutu External, dengan mengikuti secara
rutin program : Program PPNKLK Depkes, PME
Labkesda Provinsi Jawa Timur

A. PMI
1. Pra analitik
Persiapan spesimen
- Penerimaan spesimen
- Pencatatan spesimen
PROSEDUR - Identitas
- Persiapan reagen
2. Analitik
- Kalibrasi
 PEMANTAPAN
MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL

RUMKIT TK.II dr. SOEPRAOEN No. Dokumen No. Revisi Halaman

09.07.56 0 2/2

Malang, April 2011

Kepala Rumah Sakit
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR April 2011
OPERASIONAL
dr. I Putu Gde Santika,M.Si
Kolonel Ckm NRP. 31887
- Pemeriksaan spesimen
3. Paska analitik
- Pencatatan hasil
PROSEDUR - Pelaporan hasil

B. PME
1. Pra analitik
Persiapan spesimen
- Penerimaan spesimen
- Pencatatan spesimen
- Identitas
- Persiapan reagen
2. Analitik
- Kalibrasi
- Pemeriksaan spesimen
3. Paska analitik
- Pencatatan hasil
- Pelaporan hasil
Seluruh kegiatan mengikuti petunjuk dari instansi terkait

UNIT TERKAIT Petugas Laboratorium , Kesehatan provinsi, Kementrian

Kesehatan
 RUMAH SAKIT TK.II SOEPRAOEN
Jln. S.Supriadi No. 22 Malang
Telp. (0341) 325111, 325112 Fax (0341) 325111

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

Nomor : SK/ 09.07.56/Lab/ IV /2011

Tentang

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL

LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK.II dr.
SOEPRAOEN

KEPALA RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

Menimbang : a. Bahwa dipandang perlu sebagai pedoman untuk menjalankan

pelayanan laboratorium yang efektif dan efisien untuk
meningkatkan mutu.
b. Bahwa pimpinan harus membuat ketentuan tertulis tentang
pelaksanaan PMI dan PME Laboratorium Rumah Sakit Tk.II
Soepraoen.

Mengingat : a. Standar Pelayanan Rumah Sakit Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik Depertemen Kesehatan RI.
b. Standar Pelayanan Medis Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pemantapan mutu internal dan eksternal Laboratorium Rumkit

Tk.II dr. Soepraoen.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal April 2011

Kepala Rumah Sakit

dr. I Putu Gde

Santika,M.Si Kolonel Ckm
NRP. 31887
 EVALUASI PELAKSANAAN PMI DAN
PME

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

Malang, 20
Kepala Rumah Sakit
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. I Putu Gde Santika,M.Si
Kolonel Ckm NRP. 31887

PENGERTIAN Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan PMI dan PME

di Laboratorium.

Untuk mendapatkan hasil pengendalian mutu Yan Lab Klinik

TUJUAN yang baik sebagai dasar ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan.

Petugas melaksanakan evaluasi setiap sebulan sekali setelah

KEBIJAKAN melaksanakan kegiatan.

Evaluasi :

I. Alat :
- Alat yang tidak memenuhi syarat : diservis / kalibrasi
PROSEDUR ulang.
- Hasil PMI / E sebagai pedoman standar atas kualitas
Yan Lab khususnya evaluasi hasil pemeriksaan Lab
Patologi klinik secara rutin.

II. Ketaatan petugas pada prosedur kerja :

1. Dilakukan penyegaran sosialisasi SPO berkala.
2. Supervisi / pengawasan terhadap :
PROSEDUR - Bagian sampling
- Tata Usaha / Administrasi.
- Unit Hematologi
- Unit Kimia
- Unit Urinalisa
UNIT TERKAIT Petugas Laboratorium Rumkit TK II Soepraoen
RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

KERANGKA ACUAN PROGRAM

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL
DI LABORATORIUM

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka mengoptimalkan mutu pelayanan kesehatan TNI AD, Rumkit Tk II
dr. Soepraoen mempunyai tanggung jawab terhadap pembinaan dan pengembangan
kemampuan personilnya dalam pelaksanaan dukungan dan pelayanan kesehatan.
Laboratorium selaku pelaksana pelayanan kesehatan memiliki tugas dan
tanggung jawab dalam kecepatan dan ketepatan serta keakuratan pelayanan
pemeriksaan laboratorium .

II. LATAR BELAKANG

Laboratorium Rumah Sakit Tk II Soepraoen merupakan badan pelaksana Rumah
Sakit Tk II dr. Soepraoen yang mempunyai tugas pokok pemeriksaan laboratorium
sehingga perlu dilaksanakan PMI dan PME guna mendapatkan hasil yang tepat dan
teliti.

III. TUJUAN
Tujuan Umum.
Untuk meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen.
Tujuan Khusus.
Untuk meningkatkan pelayanan laboratorium dengan hasil yang tepat dan
teliti.

IV. KEGIATAN POKOK

Melaksanakan program pemantapan mutu internal dan eksternal.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan dilaksanakan:
a. Pra analitik
Persiapan spesimen
- Penerimaan spesimen
- Pencatatan spesimen
- Identitas
 - Persiapan reagen
b. Analitik
- Kalibrasi
- Pemeriksaan spesimen
c. Paska analitik
- Pencatatan hasil
- Pelaporan hasil
VI. SASARAN
Pelayanan laboratorium diperoleh hasil yang tepat dan teliti.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Melaksanakan PMI secara rutin dan PME dari daerah Jatim serta Kemenkes
Jakarta.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMI dilaksanakan pada akhir bulan, kegiatan
PME dilaksanakan setelah memperoleh umpan balik atau pada akhir tahun.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Pada pelaksanaan PMI agar ditulis secara rutin hasil kalibrasi, pada pelaksanaan
PME di evaluasi setelah mendapat umpan balik dari instansi terkait.

Malang, Mei 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

RENCANA KEGIATAN PROGRAM

PEMANTAPAN MUTU
PELAYANAN DI LABORATORIUM

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

1. Penyegaran SOP
Kegiatan dalam rangka penyegaran dan sosialisasi direncanakan akan
dilaksanakan setiap minggu akhir dalam setiap bulannya pada saat
dilaksanakan rapat rutin seluruh anggota laboratorium.
2. Melaksanakan pengawasan petugas terhadap pelaksanaan protap yang ada
3. Kegiatan PMI terhadap alat akan rutin dilaksanakan oleh petugas tehnis
laboratorium yang bersangkutan.

B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Kegiatan PME akan dilaksanakan sesuai jadwal dari daerah Provinsi Jawa Timur
dan Depkes Jakarta.

Malang, 2011
Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

KEGIATAN PROGRAM
PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL
DI LABORATORIUM

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

1. Penyegaran SOP
Kegiatan dalam rangka penyegaran dan sosialisasi dilaksanakan setiap
minggu akhir dalam setiap bulannya pada saat dilaksanakan rapat rutin
seluruh anggota laboratorium.
2. Melaksanakan pengawasan petugas terhadap pelaksanaan protap yang
ada
3. Kegiatan PMI dilaksanakan oleh petugas tehnis laboratorium
yang bersangkutan

B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Kegiatan PME dilaksanakan sesuai jadwal dari daerah Provinsi Jawa Timur dan
Depkes Jakarta.

Malang, 2011
Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

EVALUASI KEGIATAN PROGRAM

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL
DI LABORATORIUM

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

1. Penyegaran SOP
Telah dilaksanakan kegiatan dalam rangka penyegaran dan sosialisasi
setiap minggu akhir dalam setiap bulannya pada saat dilaksanakan rapat
rutin seluruh anggota laboratorium.
2. Telah melaksanakan pengawasan petugas terhadap pelaksanaan protap
yang ada
3. Kegiatan PMI telah dilaksanakan oleh petugas tehnis laboratorium yang
bersangkutan.

B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Kegiatan PME telah dilaksanakan sesuai jadwal dari daerah Provinsi Jawa Timur
dan Depkes Jakarta.

Dari data kegiatan diatas kegiatan telah dilaksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan.

Dari hasil feedback PME masih perlu adanya evaluasi lebih lanjut karena ada
hasil pemeriksaan yang tidak masuk dalam range.

Malang, 2011
Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

TINDAK LANJUT EVALUASI KEGIATAN PROGRAM

PEMANTAPAN MUTUINTERNAL DAN EKSTERNAL
DI LABORATORIUM

A. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

1. Penyegaran SOP
Kegiatan telah dilaksanakan sesuai rencana, agar dipertahankan dan
ditingkatkan
2. Pengawasan petugas terhadap pelaksanaan protap yang ada
Kegiatan telah dilaksanakan sesuai rencana, agar dipertahankan dan
ditingkatkan
3. Kegiatan PMI telah dilaksanakan oleh petugas tehnis laboratorium yang
bersangkutan.
Kegiatan telah dilaksanakan sesuai rencana, agar dipertahankan dan
ditingkatkan

B. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Kegiatan telah dilaksanakan sesuai rencana, perlu dipertahankan dan
ditingkatkan.
Untuk hasil yang tidak masuk dalam range , sudah dievaluasi dan tindak lanjuti
lebih dalam dan didapatkan kesimpulan bahwa ada elemen alat pemeriksaan
yang sudah waktunya diganti dan sudah dikoordinasikan dengan pihak ke III
sebagai pihak yang bertanggungjawab alat pemeriksaan untuk mengganti
elemen tersebut.

Malang, 2011
Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.

NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 GLUKOSA X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
2 CHOLESTEROL X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
4 HDL X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
5 TRIGLISERID X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
6 UREA X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
7 CREATININ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
8 ASAM URAT X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
9 ALP X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
10 SGOT X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
11 SGPT X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
12 BIL D X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
13 BIL T X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
14 ALBUMIN X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
15 T. PROTEIN X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
16 HEMATOLOGI X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
17 ELEKTROLIT X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
18 WIDAL X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
19 HBsAG X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
20 KULTUR X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
21 URINE X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
22 LED X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
23 MALARIA X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
24 SPERMA X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
25 BTA/GRAM X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Malang, Mei 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program / Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan
1 Pemantap Bulan  Semua tahap mulai pra analitik, Penggunaan Pelaksanaan
an mutu Juni analitik, pasca analitik sudah tabung kecil kegiatan
internal dilaksanakan dengan baik sesuai pada reagent dilanjutkan sesuai
prosedur yang ada parameter SPO yang ada.
 Untuk parameter creatinin creatinin
terdapat beberapa kali grafik di
atas +2Sd hal ini dikarenakan
terjadi penguapan reagen metode
jaffe namun setelah di ganti hasil
QC normal kembali

Malang, Juni 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Juli Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Juli 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Agustus mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Agustus 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal September mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, September 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Oktober mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Oktober 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Nopember mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Nopember 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Desember mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Desember 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Januari mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Januari 2012

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan Semua tahap Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu internal Pebruari mulai pra kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
analitik, dipertahankan ada.
analitik,
paska analitik
sudah
dilaksanakan
dengan baik
sesuai
prosedur
yang ada

Malang, Pebruari 2011

Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674
 RUMKIT TK II dr. SOEPRAOEN
LABORATORIUM

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No Program/ Waktu Hasil Evaluasi Rekomendasi Tindak Lanjut

Kegiatan Evaluasi
1 Pemantapan Bulan - Semua Agar pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
mutu eksernal tahap mulai kedepan dilanjutkan sesuai SPO yang
pra analitik, dipertahankan, ada.
analitik, untuk hasil yang Agar dikoordinasikan
paska tidak masuk range, dengan pihak pemeliharaan
analitik dikoordinakan alat dari distributor untuk
sudah dengan pihak penggantian elemen yang
dilaksanaka pemeliharaan alat perlu diganti
n dari distributor,
dengan baik apa ada elemen
sesuai yang perlu diganti
prosedur
yang ada
- Masih ada
hasil
pemeriksaan
yang tidak
masuk
dalam
range.

Malang, 2011
Kasubinstal Laboratorium PK

Puji Anto, SKM

Mayor Ckm NRP 11970027180674