YAYASAN HIDAYATULLAH TABALONG

PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH

Kel.Maburai Kec. Murung Pudak Kabupaten Tabalong
Sekretariat : Jl. P. Hidayatullah HP. 0812 5469 9016 Kode Pos 71571
Email :|dpdhidayatullah.tabalong@gmail.com – Website :http://hidayatullah.or.id

SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nama Orang tua :
Pekerjaan Orang tua :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi santri, saya:

1. siap taat dan patuh pada Orang tua, Pengasuh, dan peraturan serta tata tertib yang berlaku di
Pondok Pesantren.
2. Siap menuntut ilmu dengan sungguh-sungguh.
3. Siap dikembalikan kepada Orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh
guru, pengasuh, pengurus dan pembina pondok pesantren.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui/disetujui Orang tua/wali.

Tabalong, ............................... 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

………………… ……………………………

Mengetahui,

Kepala Pengasuh Ketua Yayasan

Pondok Pesantren Hidayatullah

Ust. Miftahul Khair Abdul Rahman, S.Sos.I