Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PENGGANTIAN BIAYA TRANSPOR LOKAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Surveior :
Alamat :
Kota :
Kegiatan :
Waktu Kegiatan :

Telah mendapatkan penggantian biaya transpor lokal untuk keberangkatan dan kepulangan
sebesar: Rp ……………………………………….

……………………………………., ……………………………….

Yang menerima, Rumah Sakit …………………………………….………

Surveior

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai