Rm maim aOR jatoma rektus gel HO disebablan oleh perdarchan di Henartming orot rekaus abdominis akibat robelenya dan/acau arteri epigastrika inferior, Kelainan ini veo bulkan-nyeri lokal yang sangat hebar, disertaj al spastik otot dinding peru, to emaroma sarung rektus terletak antaraotot releus peitoneum parietale. Ruprar ini dapat exe dao Pr rauma luat pada dinding abdomen atau karena eG mendadak orot rektus abdominis Yang sangat bs slays pada wakeu batuk hebat, munteh, wen geen. Nemon, faktor penting. yang mendasar ialah shan paondisiyang memudahlan esjadings rape dan perdarahan seperti pada orang tua, : Bengguan pem- darah,misalnya oleh pengobatan dengan nt. Hematoma paling sering terjadi pada bagian kaudal, Di sini tidak ada: sarung rektus posterior schingga hematoma mudah meluas ke retroperitoneum, sambil ale lines mediana dan menyebablan tanda rang. sangan peritoneum dan gejala saluran cerna, Ducvosis. ‘Nyeri perut yang datang tiba-tiba disertai asa mual; muntah, dan kadang iritas} kandung kemih yang makin hebac setelah beberapa jam metupskan keluhan utama. Dalam anamnesis, perlu ditanyakan tenang,trauma, batuk-batuk hebat, mengejan, dan penalaianantikoagulan, Padapemeriksean fsikterdapat ayesi yang akan bertambah bila orot rektus abdominis berkontralsi. Bila ditekan, akan teraba benjolan di perut yang tidak berubah dengan kontraksi otot rekeus abdominis. Tanda ini disebut tanda Fothergills, yang ‘task untuk hematoma sarung rektus. Pada USG' abdomen, terlihat massa padat atau Kisik dalam dinding perut, CT-scan abdomen dan MRI merupakan penunjang diagnostik terpilih dalam menegakkan diagnosis hematoma sarung rektus dan menyingkirkan kelainan perut lainnya. awosis nanoInc, Hematoma sarung otot rekrus ‘bdominis perlu dibedakan dengan proses radang dlam rongga perut. Neoplasma, baik primer maupun ‘ekunder akibat metastasis, perlu juga dibedakan de- Xan hematoma sarung rektus, Tea axsina. —Terapi spesifik bergantung pada berat ‘ingannya perdarahan. Hematom yang berukuran kecl dn unilateral umumnya ditangani secara konservatif, Serupaistrahat dan pemberian analgesik. Bila hema- ‘oma berukuran besar dan bilateral, penanganan berupa perawatan serta transfusi PRC (packed red cell) wat faktor pembekuan, Tindak bedah darurat atau angiografi embolisasi jarang dilakukan; tindakan ini diperlukan bila hematoma makin membesar, terjadi Perdarahan bebas, atau jika kondisi pasien memburuk. Tindak bedah bertujuan mengevakuasi hematoma dan menghentikan perdarahan. Kematian pada kasus ini jarang terjadi. 32-1-3 Tumor desmoid Tumor desmoid adalah fibroma yang konsistensinya eras, bersifat jinak, mengadakan invasi loka, tetapi tidak bermetastasis, dan umumnya tesidif. Tumor ini berasal dari jaringan muskuloaponeurotik. Predileksinya pada dinding depan perut bagian bawah. Kadang tumor ini ditemukan pada daerah tungkai, panggul, dan dada, dan tersering dijumpai Pada perempuan usia subur. Massa tumor biasanya soliter, agak terfiksasi dan tidak nyeri. Exsisi luas meliputi pengangkatan kulit, otot, dan Petitoneum dengan mempethatikan saraf yang penting di dinding perut. Dalam penutupan kulic, kadang diperlukan teknik bedah rekonstruksi dan meth untuk menutup defek. Angle kekambuhannya tinggi. $2-2-1 Pendahuluan Hernia merupakan penonjolan isi atau agian lemah dari dinding rongga bersanglautan, Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia ba- wan atau kongenital dan hernia daparan atau akuisita®, Berdasarkan letaknya, hernia diberi lokisi anatominya, seperti hernia umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar'lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sckitar 3% (Uibat Gambat 32-5). Pada hernia di abdomen, isi perut rmenonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut (Lihat Gambar i rongga melalui defek nama sesuai dengan diafragma, inguinal, Scanned with CamScannerGambar 32-5 Letak hemia (1) ventral, 2) epigastrik, (3) umbilical, (4) inguinal direkfateral, (5) avepigastika inferior, (6) inguinal direk/medial, (7) a.vfemorals, (8) femoral, (9) obturatoria perineal, (10) rektum, (11) perineal, (12) iskiaika, (13) mpiriformis, (14) avilaka komunis kin, (15) lumbal (Petit, Grynfet, (16) aorta, (17) hiatus diafragma, (18) vikava inferior, Untuk perincian bidang inguinal, lat Gambar 32-14 : 32-6). Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. a Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berditi atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi uusus. Bia isi kancong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel, Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta". Masih tidak ada keluhan nyeri, tidak juga tanda sumbatan usus Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia stra- ngulata® bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, verjadi gangguan pasase atau vaskularisasi Secara klinis,istlah hernia inkarserata Gambar 32-6 ‘Skema hernia abdomen (1) kulit dan jaringan subkutis, (2) lapisan muskuo-aponeucss, peritoneum parietale dan jaringan praperitonea, (rong leurosis, 2 cincin atau pintu hernia, (6) kantong hernia erat (5) lebih. dimaksudkan untuk hernia ireponibel_ yan disertai gangguan pasase, sedangkan hernia stangue lata digunakan untuk menyebut hernia. ireponibel yang disertaigangguan. vaskularisasi.. Pada ‘keadzan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata, walaupun tidak ada gejala dan tanda strangulasi (léhat Gambar 32-7). Bila, strangulasi-hanya menjepit sebagian' dindi usus, hernianya disebut hernia Richter* (lihat Gambar 32-8). Ileus obstruksi, mungkin ; parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan bar terdiagnosis pada waktu laparotoi A Richter adalah strangulasi sampai terjadi perforasi usu; pada hernia femoralis,, komplikasi-ini tampak seperti abses sampai terjadi fistel enterokutaneus daerah ingui- nal, srt Operasidaruratherniainkarseratamerupakan operas! terbanyak nomor dua setelah operasi darurat apendisitis akcut. Selain itu, hernia inkarseraca merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia. {js Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke har melalui dinding perut, pinggang, atau perineum, Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia me- lalui suatu lubang dalam rongga perut, seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesenterium umpamanya setelah operasi anastomosis usus, a re Scanned with CamScannerber 27 veg ing svbktan, (2) apisan ototdavvatau aporieuosis, (Mretoreum paretle dan Jarngan prapetonel, @) Lanny 1 SUS peat tanpa inkarseresi dan strangulasi 4 Heriaieporibel atau hernia akreta karena perlekatan, Tidak ada tou gangguan pasase isi usus ena those dengan devs obs uk ‘D Heria svengulata, bila ileus obstruksi disertai nekrosis sampai ‘gngen abat gangguan peredarahan darah. A Rte tana les obstrksi Sen Rie dengan ius cst Hernia insipiens* atau hernia yang membalut me- tupakan hernia indirek pada kanalis inguinalis yang ‘Yjungnya tidak keluar dari anulus eksternus. Hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah ancara lapis- an dinding perut dinamakan hernia interparietalis atau hernia incerstsialis(lihat Gambar 32-9). Pada hernia inguinalis lateralis, ujung kantong hernia mungkin terletak di dalam kanalis inguinalis di antara lapisan otot. Hernia yang sebagian dinding kancongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya sekum, kolon desenden atau kandung kemih, disebut hernia gelincir atau sliding hernia (libat Gambar 32-10). Hernia gelincir dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang Tetaknya ckstraperitoneal. Alat bersangkutan tidal masuk ke kantong hernia, melainkan menggelincie turun ke rongga kantong hernia. Hernia epigastrika menonjol melalui defek di linea alba, kranial dati umbilikus (lihat Gambar 32-11). Yang jarang terjadi ialah hernia Spieghel* yang muncul Gambar. 32.9 Hernia interstitials Kantong hernia terletak di antara lapisan otot perut. Scanned with CamScannerGambar 32.10 Hernia geserstrotais A. Hernia biasa dengan i di dalam kantong hernia) | 3. Hernia gest Kantong hernia kosong, Gambar 32-11 Hernia epigastrika A. (1) prosesus sifoideus, (2) hernia epigastrika kecl, (3) hernia cpigastrika besa, (4) umbiikus 8. {0 Peiteneum dengan jaringan lemak praperitone, (2) lapisan linea alba, 3) kult dan jaringan subkutis, (4) ronoga peru (3) umbilicus, (6) hemia epigastrika (benjolan terdini dari penonjlan jangan lemak prapertoneal yang tidak dapat dbedaken’ dar lipoma, (7) hernia epigastrika yang teri atas hernia akreta yang ‘mengandung omentum dan tertutup “ipoma” melalui tempat lemah di antara tepi lateral otot rektus abdominis dengan linea semisirkulatis, Hernia Spieghel ‘merupakan hernia interstisial yang terlerak antara matransversus abdominis dan m.oblikus bdominis internus (isat Gambar 32-12). Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikariks pada bekas luka ope- rasi ginjal, hernia di trigonum lumbele inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfele™, Hernia di ‘rigonum lumbale jarang ditemukan, Gambar 32-12 Sie, Hari Bega (1) mobitus abdominis eksternus, 2) mobs abdonin (8) matektus abdomins as, Heemia, stacks atau hernia insisionl ea pada belas Iuka laparoromi, Saystan pada nea, ‘menyebablan anestesia kulit dan paraliss ofor segmen yang dipersarafi oleh saraf yang bersangkuan Jika lebih dari dua sara terpocong, mungkin tea hernia ventralis, umpamanya pada inssi limbotom (hat Gambar 32-13). Bencuk hernia lain yang juga jarang dijumpaifleh hernia obcuratoria melalui foramen obturatorium dan hernia diafragmatika melalui foramen Bochdalek di diafragma.* Hernia. Litte™ ‘adalah emia yang bet divertikulum Meckel. A a 32-2-2 Regio inguinalis Kanalis Inguinalis. “== Kanalis inguinalis dibarasi di kraniolateral oleh anuls inguinalis internus’ yang, merupakan bagian cebula dari fasia tranversalis dan aponeufosis tot traverus abdominis. Di medial’ bawah, di ats tubetkaum Pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinals ksternus, bagian terbuka dari aponeurosis oto obs eksternus abdominis. Atapnya ialah aponeurosis ot tt Scanned with CamScanner213 seats oe i Kanan, ‘Karena terpotongnya lebih. dari satu ves mes yoo melon seca. Segmental Sebagian otot di sieeruseveahanan, tee kelumpuhanyengmenelit nae seals disamping anestesia kult dinding perut tnreashka mbotom, 2) hernia ventralis Situs eksternus abdominis dan di dasamya terdapat Jigmentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funi- fohus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum ruundum pada perempuan (/éhat Gambar 32-14 dan 1 ered inguinalis indirek disebut juga hernia ingui- nals lateralis Karena keluar dari rongga peritoneum 310 4 eters on pert dinat dai Ves) pin ak sir super) ara ners, (ramen cle Gaina krbvosa), (8) vfemoras, (9) afemoras, ke argh kranial. Gambar 32-14 Dinding perut dithat dari dalam (1) spina liaka anterior superior, (2) ligamentum inguinal, 3) anulus internus, tempat keluarnya hernia indirek, (4) tuberkulum pubikum, (G) ligamentum lakunare Gimbernati, (6) vfemoralis, (7) a femoral, (8) a.vepigastika inferior, (9) m.rektus.abdominis, (10) fines Semisirkularis (Douglas), (11) segtiga Hasselbach, tempat keluarnya hernia direk, (12) m.iiopsoas, (13) foramen obturatoia (14) funikulus spermatikus, (15) hemia femoralis, melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dati pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup pan- jang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjus, tonjolan akan sampai ke inguinals, (5) a.vepigastika inferior, (6) lipatan kult (pane), {iojtepot con ah penonjolan heria indiek, (11) tempat dan arah Bana eta tek, (12) tempat dan arah penonjolan hernia femoral ‘meget ™orais (1) ligamentum inguinale, 2) tuberkulum pubikum, {@) ligamentum lakunare, (4) vfemoralis, (5) Kantong hernia femoralis Scanned with CamScannergga disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam otot kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan strulcur lain dalam funikulus spermatikus. Hernia inguinalis dicek, disebut juga hernia ingui- nalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach*, daerah yang dibatasi oleh liga- mentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigas- crika inferior di bagian lateral dan tepi oor rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis otor transversus abdominis yang kadang tidak sem- urna sehingga daerah ini berpotensi melemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguin: dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertaistrangu- lasi karena cincin hernia longgat. Nervus lioinguinalis dan nervusiliofemoralis mem- persarafi tor di-regio inguinalis, sektar kanalis in funikulus spermatikus, sereasensibiltas kulit regio inalis, skrotum dan sebagian kecil kulic ungkai atas bagian proksimomedial. Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari vena femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dati ligamentum inguinalis, cempat vena safena magna bermuata dalam vena femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan iajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vvasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan ‘anatomi ini sering mengakibarkan inkarscrasi hernia femorlis (ibat Gambar 32-14). 32-3-1 Etiologi Hernia inguinalis dapac cerjadi karena anomali konge- nial atau didapat. Hernia dapat dijumpai_ pada segila usia, dan lebih banyak pada laki-laki darped, perempuan, Berbagai faktor penyebab berperan pads pembentukan pintu masuk hernia di anulus internys yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kanong dan isi hernia, Selain itu, dipertukan pula fektor yang dapat mendorong isi hernia melewati pincu yang sudat terbuka cukup lebar itu. 4 Pada orang schat, ada tiga mekanisme yang dapay mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaicu (1) kanalis inguinalis yang berjalan miing, (2) strukeur ‘otot oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, (3) fasia tran. vetsa kuat yang menutupi trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan mea. nisme ini menyebabkan terjadinya hernia, Faktor yang dipandang berperan adalah adanya prosesus vaginas yang cerbuka, peninggian cekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia, ‘Testis curun mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus, kurang lebih 90% prosesus vaginalis erap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun, sekizr 30% prosesus vaginalis belum tercurup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen, Tidak sampai 10% anak penderita prosesus vaginalis paten mengidap hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral,tetapi insidens hernia tidak melebihi 20%, ‘Umumnya disimpulkan bahwa prosesus vaginalis paten bukan merupakan penyebab cunggal hernia, tetpi diperlukan fakcor lain, seperti anulus inguinal yang cukup besar, Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik, seperti batuk kronilk, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, sering disereai hernia inguinal. Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak ancra 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiti 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral ‘pada anak perempuan dibandingkan laki-laki Kira-Kita sama (10%) walaupun fiekuensi pro- sesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pads waktu bayi mempunyai kemungkinan 16% mendetia hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2%. Kemungkin- an’ kejadian hernia bilateral dari insidens «ersebut mendekati 10%. Scanned with CamScannera Rn ET] ia yang meningkat dengan bertambah: Ise engin debablan oleh meninglarre sy Oi yang membuat © tekanah intraabdomen ia ag dan Berkrangnya hush jing seta rx dindng peru berks, baban yang Aiba anulus internus carut kendur, Pada head ina, ekanan intaabdomen tidak tinggi dan kanalis iia befalan eb ver. Sebaliknya bila ooe Sadng peru berkontraksi kanalisinguinalisberjalan ih mendarar dan anulusinguinaliscercutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalisingui- pals Keemahan otot dinding perue antara lin terjadi ‘bat kerusikan nervus ilioinguinal dan’ nérvisilio: femonlis seteah apendekto Jika kantong hernia inguinalis lateralis ‘mencapai fhroum, hernia disebut hernia. skrotalis, Diagnosis diegakkan 212s dasar benjolan yang dapat direposst ata tidak dapat direposisi,atas dasar tidak adanya pem- tatasanjelas i sebelah kranial dan adanya hubungan ke ‘eanial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dai hidrokel atau elefan- tis skrotum, Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pepangan uncuk membedakannya. Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang ‘mencapailabium mayus. Secara Kini, tampak benjolan ada lbium mayus yang jelas pada wakeu berdiri dan mengedan, dan hilang pada wakeu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femorals dan kista di kanalis Nuck* yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di acral ruberkulum pobilum, Kista kanalis Nuk ceraba sebagai, kisca dengan batas jelas di sebelah kraniolateral, berlainan dengan hernia indireke dan tidak dapat direposisi 32:3-2 Diagnosis GGjcla dan tanda Klinis hernia banyak ditentukan oleh isi hernia, Pada: hernia reponibel,keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipac paha Yang. muncul pada wake berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan "yer jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di pigastium atau paraumbilikal berupa ayer arena regangan pada mesenterium sewaktu satu Segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia, Nyeti yang disertai mual atau muntah baru timbul ‘ealau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi katena nektosis atau gangren. ‘Tanda kins pada pemeriksaan fisik bergantung pada hemia, Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilhat hernia inguinal lateralis yang muncul sebagai Penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lae- ral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong, kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus dengan cara menggesek dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut ‘anda sarung tangan sucera, teapi umumnya canda ini sukar ditencukan. Kalau kancong hernia berisi organ, bergancung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum, atau ovarium, Dengan jaritelunjul, au jari kelingking pada pasien anak, dapac dicoba mendorong is) hemia dengan. menckan kulit skrocum melalui anulus eksternus schingga dapat dicentukan apakah hernia dapat direposisi atau vidak. Jka hernia tersebut dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan, Kalan ‘jung jari menyencuh hernia, berarti hernia inguinalis taterals, dan kalau bagian ssi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis (lisae Gambar 32-14). si hemnia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padzt, biasanya terdiri atas ovarium, Diagnosis dicegalkan aras daar benjolan yang dapat direposisi arau jika tidak dapat diteposisi, atas dasar tidak adanya batas yang jelas di sebelah ranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus, Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel. atau clefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya Hernia ingulnalis medialis Hernia inguinalis medialis arau hernia direk hampirSlalu disebabkan’ oleh peninggian’ tekanan_intraabdomen kkronik dan kelemahan ovot dinding di wigonum Hesselbach. Oleh sebab iu, hernia ini umumnya tejadi bilateral, khususnya pada lelaki cua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserai dan strangulasi, Mungkin verjadi hernia gelincir yang mengandung sebagian dinding kandung kemih atau kolon, Kadang ditemukan defek kecil di orot oblikus intemus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang aku dan eafam yang sering menyebabkan strangulas mr Scanned with CamScannerae Gambar 32-16 Hernia ngunats drek dan incvek Herriaingunalisindiek diraba dengan yung jar den hernia inguinals ek aba dengan ssi yung jan Hemia inguinalis lateralis Hemia disebut lateralis katena menonjol dari pert di lateral pembuluh epigastrika inferior, dan disebut indirek karena kelvar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis, berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia dirck. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjol- an berbentuk lonjong, sedangkan hernia medialis ber- bentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia laceralis disebabkan oleh kelainan bawaan Gerupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses curunnya testis ke'skrorum. Hernia gelincir dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya brisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens. Goonanoo kunss, Pada umumaya, keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada wakru mengedan, bacuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang wakeu istrahat baring. Pada bayi dan anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipac paha biasanya diketahui oleh orangtua. Jika hernia mengganggu dan anak arau bayi sering gelisah, banyak mmenangis, dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata Pada inspeks, diperhatikan keadaan asimets pada edu ss ipa paha, skrocum, atau labia dalam posi berdiri dan berbaring, Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga benjolan atau keadaan asimeesi dapat dilthat.Palpasi ditakukan dalam keadaan ada benjol. an hemia, diraba-konsistensinya, dan dicoba mend. rong apakah benjolan dapat direposis Sella besa, an tereposist dengn ji telunjlk atau jar Kling pada anak, cincin hernia. berupa anus inguinal imelebar, kadang dapat diraba. Pada hernia insipien, tonjolan hanya dapar di menyentuh jung jari di dalam kanals inguinal ak menonjol keluar. Pada bayi dan anak, ida tidake terlihat adanya.benjolan sewakru’i menage’ batuk, atau mengedan. Dalam hal ini, pel dist, palpasi funileulus spermatikus, dengan membandi sist kiri dan kanan. Kadang didapatkan tanda ‘angan sutera, ngkan sarung 32-3-3 Tata laksana Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan meleky. kan reposisi dan pemakaian penyangga atau penun uncle mempercahankaa isi hernia yang telah dtepoe Reposisi tidak dilakukan pada hemia inguinalissenps, laa, kecuali pada, pasien anak. Reposisi dilakuka, sccara bimanual. Tangan kisi memegang isi hemis sambil membentuk corong sedangkan tangan karan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedi tekanan petlahan yang tetap sampai terjadi repos Pada anak-anak, inkarserasi lebih sering terjadi pada asia di bawah 2 tahun, Reposisi spontan lebih sering terjadi dan, sebaliknya, gangguan vitalicas isi hemi jarang terjadi dibandingkan dengan orang devas. Hal ini disebabkan oleh cinein hernia pada anak lebih clastis. Reposisi dilakukan dengan menidurkan ansk menggunakan sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada at berikutnya (Lihat Gambar 32-17). Jika reposisi hemi tidak bethasil, operasi harus segera dilakukan alan wakeu enam jam, Pemakaian bantalan penyangga hanya berujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan tidak Pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumut hidup, Namun,.cara yang sudah berumur lebih dart 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang Sebailsnyacaraini tidak dianjuskan karenamenimbulkan Komplikasi, anata lain merusake kulit dan conus 01 dinding perut di daerah yang tertekan_sedanglan strangulasi tetap mengancam. Pada anak, cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena funikulus spermatles yang mengandung pembuluh darah tests certekan, Pengobatan operatif merupakan satu-satunya ve obaran hernia inguinalis yang rasional. Indika ope =] Scanned with CamScanner3217 sana hernua inkarserata eed parenteral, (2) sikap Trendelenburg, (3) cairan parenteral {Orariange8 pada heria di ipat paha suih ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar aperas hernia terditi atas herniotomi dan hernioplasti (lat Gambar 32-18). | Pada hemniotomi, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, Kantong dibuka, dan isi hemia dibebaskan kalau ada pelekatan, kemudian dreposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin bi diporong. Pada hernioplasti, dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis intérnus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis, Hernioplasti lebih penting dim mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernio- pst, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fia wansversa, dan menjahitkan pertemuan otot ‘ranversus internus abdominis dan otor oblikus inter- tus abdominis, yang dikenal dengan nama conjoint ‘odor, ke ligamentum inguinale Pouparti menurut metode Bassini*, atau menjahitkan fasia cransversa, Stor tanversus abdominis, dan otot oblikus internus minis ke ligamentum Cooper pada .merode theissen-MeVay*, : Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang Prrama diperkenalkan tahun 1887. Setelah diseksi Gambar 32-18 Herniotomi dan hernioplast A, Herniainguinalisindrek. Kanal inguinalisdibuka. Kantong hernia Gi dalam tali sperma: (1) ai sperma, (2) hernia, (3) fasia transversa (4) m.oblicus interns, (5) asia m obikus eksternus 8. Kantong hernia dilepaskan dari dalam tali sperma. 1-5 sama dengan A, (6 anulus internus CC Hermiotom telah dkerjakan; defek dh fasia vansversa dtutup Gengan jahtan; anulus snternus dipersempt: (1) tal sperma, @2) anulus internus, (3) jahitan di defek fas transversa, (8) ligamentum inguinale D. Hermioplast. Te kaudal m.transversus abdominis dan m.oblikus abdominisinternus dihit ada ligamentum inguinale (Bassi): 1 dan 2 sama dengan E, Akhicnya aponeurosis m.oblikus abdominss eksternus ditutup dan kemudian ku djahit: (1) ahitan oi aponeuross m.oblikus abdominis eksterus, (2) tal sperma, (3) anulus inguinaliseksternus bar. (2) yavingan subkutis kanalis inguinalis, dilakukan rekonscruksi dasar lipat paha dengan cara mendekatkan muskulus oblikus inter- nus abdominis, muskulus cransversus abdominis, dan fasia transversalis ke teaktus iliopubik dan ligamentum inguinale, Teknik ini dapac diterapkan baik pada hernia direk (4ihat Gambar 32-19) maupun indirek. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang he- rupa variasi teknik hernioromi Bassini adalah terdapat- Scanned with CamScanner32419 Hernia inguinals ek Kanai inginalis dibuka. Kantong hecna yang terepas dal funikuls ‘menonjalangsung dan belakang. (1) tai sperma (2) herria, (3) asia ‘wansversa, (8) moblikus internus, (5) fasia moblkus eksternus. Setelah heria deposi, defek ci fasiatransversacitutup dan operas iteruskan seperti pada hervia indrek dengan plastk dinging perut, (Gassin), penutupan kanalsinguinalis, dan jahitan kul (ihat Gambar 3218 D8) nya regangan berlebihan pada otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada eahun 1980-an, ipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan, yaitu teknik hernioplasti bebas regangan menggunakan mesh (hernioplasti bebas regangan), dan sekarang teknik ini banyak dipakai. Pada teknik ini, digunakan mesh prostesis untuk memperkuat fasia teansversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitikan otot-oror ke ligamensum inguinale. Pada hernia kongenital bayi dan anak-anak yang penyebabnya adalah prosesus vaginalis. yang tidak menutup, hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang, Janalis eukup kuat, ‘Terapi operatif hemia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan cksplorasi kontralateral-secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi ‘dalam satu ‘ahap, kecualijika ada kontraindikasi, Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplasti yang dilakukan secara cermat dan elit Tidak satu pun ceknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya regangan dan kerusakan pada jaringan, Umumaya dibutuhkan bahan mesh prosesis uuncuk memperkuat defek dinding yang lemah, Angla kekambuhan steah perbslan heii gy nals indrek pada dewasa dilaporkan berks Qa Pada hernia ingsinalis tera, penyba rei yy paling seringialah penuupan anulusinguinaisinem® Yangtidak memadai,diantaranyakarena dita, yang kurang.memadai dan cdak werden hernia femoral atau hernia ‘inguinal irc. Serene ita, kekambuhan dari petbalan, hernia dick adage 1.289%, Pada hernia. inguinalis medialis, penyehat residif munya Karena regangan yang bercbee, pada jahitan plastik atau akibat relexing inion pay Sarung rektus. Penggunaan mesh pada perbaikan beni menurunkan resiko kekambuhan 50-75%. ~ Pada operasihernia, ecaralaparoskopik, mashprosa diletaldkan di bawah peritonetim secara intraper an-lay mesh procedur (IPOM) pada dinding perut ry ekstraperivoneal secara transabdominal preprtined technique, (TAPP), atau total, extrapertoneal mag placement (TEP). 32-3-4 Komplikasi. |... f Komplikasi “hernia bergantung pada keadzan ‘yang dialami oleh isi hernia, Isi hernia dapat tertahan delim kkantong hernia pada hernia iteponibel. Hal ini daper terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya ted atas omentum; organ ekstraperitorieal arar merupakan hernia akteta. Di sini tidak timbul gejala linis kecial berupa benjolan. Isi hernia’ dapat pula tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia inkarserata* yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sedechana Sumbatan dapat cerjadi coral atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang dass, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering cerjadi jepiean pars. Jang terjadi inkarserasi retrograd, yaicu dua segmen usus pperangkap di dalam kancong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W (libat Gambar 32-20). Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangat" perfusi jaringan isi hernia, Pada permulaan, terjadi bo dungan vena schingga terjadi udem organ atu suk di dalam ‘hernia dan transudasi ke dalam fants hernia. Timbulnya udem_menyebabkan jepits® Scanned with CamScannerbeotan, dua i kantong hernia dan satu lagi d sa et engab angus wae dain beria. makin berambah sehingga.alcienya in darah jaringan tergangeu (strangulasi) Isi fen menjadi nekrosis dan kantong hernia akan bersi sensuatberupa cairan serosanguinus, Kalau isi hernia tei as usus, dapat terjadi perforasi yang akhin dat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis ja tejadihubungan dengan rongga perut.(Wthat Ganbar 32-21), Gambaran.Klinis hernia inkarserata yang berisi uns dimulai dengan gambaran obseruksi usus disertai pagguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam faa. Bla telah terjadi strangulasi karena gangguan valulisasi, akan ce¥jadi gangren sehingga gambaran nis menjadi toksik, suhu tubuh meninggi, dan cer- ddpu leukositosis, Penderita_mengeluh nyeri lebih hebur di tempat hernia, Nyeri akan menetap karena ‘aagangan peritoneal. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang ‘dak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan sus menyebabkan peritonitis, (2) perforas_usus teal atan abies.) abies, 2) perfor abees'menyebadkan fergantung_keadaan dapat 4 ‘anda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulaca’ ‘merupakan keadaan gawat darurat yang perlu mendapat pertolongan segera Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan twa, Insidensnya pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang ‘muncul terutama pada wakeu melakukan kegiatan yang ‘menailtkan tekanan intraabdomen, seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada wakeu ber- baring. Sering penderita datang ke doker atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemerikszan fisik, dicemukan benjolan lunak di lipar paha di bawah ligamentum inguinale’ di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum (lihar Gambar 32-22). ‘Tidak jarang yang lebih jelas adalah canda sumbacan ‘sus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, kearena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pincu masuk hernia femoralis adalah anulus femo- ralis. Selanjuenya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 32-4-1 Patofisiologi Secara patofisiologi, peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis Gambar 3222 Hernia femorals Benjolsn oi lpat_paha, yang mungkin berupa jaringan lemak preperitoneal ditemukan distal dat ligamentum inguinae. Scanned with CamScannerfemiotals yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hheinia: Fakeor penyebab lainnya adalah kehamilan tiiultipara, obesicas dan degenerasijaringan ikat karena usia lanjut (lihat Gambar 32-23). Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi hemniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia trans- versa dan ligamentum inguinale lebih tergeset ke ventto- kranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangu- lasi dengan segala akibatnya, Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoral tidak teraba dari luan, terucama bila merupakan hernia Richter". cs Gambar 32-23 Perkembangan hernia femoralis y ‘A. Penonjolan jaringan preperitoneal ke dalam kanalisfemorais 8. Penonolanletih besar, kuti permulaan hecnia CC. Hernia femorais dengan “lpoma” praperitonea! 1 Lpoma dengan hernia membelok ke kranial setelah keluar dan fosa ovals _ Upoma tevetak brava dari ligamentum ingunale (2) fongga perut, @2) peritoneum parietale, () jiringan lemak ‘raperitoneal, (2a) otovaponeuross, (4b) pinggit aponeutoss cincin hernia, (5) jaringan lemak subkuts, (6) kult | Richtes, Richie, Augués, 1742-1812, abli belabyJeppan’) 32-4-2. Diagnosis banding Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain inguinalis, limfadenopati_ femoral, jlimfadenits diser tanda radang lokal umum dengan sumberinfs di tungkai bawah,:perineum, anus,.arau kulit eu kaudal dari cingkat dibilikus (bet Gambar 32-39 Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan ringan lemak praperitoneal pada hernia femorais Diagnosis banding lain adalah variks cungeat g rmuara vena safena magna dengan atau tanga wag pada ungkai. Konsistensi variks tunggal di fos ovale Tunak. Kerika bacuk atau mengedan,,benjolan vale membesar dengan gelombang dan mudah diilanghan dengan tekanan. ‘Abses dingin’ yang berasal ‘dari spondilts toms. lumbalis dapat menonjol di fosa ovals. Tidak j hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalant gangguan vitalitas isi hernia, memberikan’ gimbaran seperti abses. Setelah. dilakukan:tindakan insist. nyata yang keluar adalah isi usus, bukan'nanah: Unk membedakannya, perlu dikerahui bahvai'munculija hernia crat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yarig disereai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit benig Gambar 32:24 <3 Diagnosis banding hernia femoral ys 1a, Tb, 1e-merupakan tingkat perkembangan hes indeek; (2) hernia inguinals. dre, @) mune 6 Py eksternus langsung dari belakang, bukan dar aah Hi, 4h sana inguinal, ess femoris, cn se 8 RCo kantong mungkinke ah Ta, (@)v femora, (52/2709 ye ‘unggal vsafena magna oi fora ovts, 7) aneursme 3 ai bawah fas, kelenjar mf ol fosa ovals, tle (o} umes At Scanned with CamScannerjiiorsio testis atau i ti, en dengan abiviras demikian. 3 Terapl so a femoralis memerlukan tindakan operasi Sein guada kein loka atau umum yang meru- eco uraindikasi operas. Prinsip operasi hernia a aah sbagbeik (1) hernioromi dengan rromplic dai Kancong hernia, (2) menggunakan ag vane. idk diserap, (3) hernioplas dengan bean ek fsa wansverslis dengan ligamentum et an mah dengan tujuan mempersempit femoralis. oo femoralis dapat didekadi dati kul, ingui- al, au kkombinasi keduanya. Pendekatan krural dila- Judan canpa membuka kanalis inguinalis; tindakan ii dipiih pada perempuan, Pendekatan inguinal dila- {olan dengan membuka kanalis inguinalis. sambil snenginspelsi dinding posteriornya;tindakan ini biasa- typ dilakukan pada lelaki Karena hernia femoralis pada |daki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia;ferno- ‘lis inkarserara, hernia residif atau kombinasi dengan hemia inguinalis, Pada pendekatan krural, hernioplasti dapat dilakus lan} dengan mein ligamencum inguinale ke liga- tnencum Cooper 7 Pada tcl ‘néntum’ inguinale Gimbernati. melalui regio inguinalis,liga- jtkan ke ligamentum lakunare 325-1 Hemia umbilikalis oa Hernia umbilikais merupakan hernia kongenital pada ‘umbilikus yang hanya tercucup peritoneum, dan kulit akbar penucupan yang inkomplet dan tidak adanya a is. Hernia ini cerdapat pada kira-kira 20% yi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perl angle kejion ant bay ki lak dan petempuan Gojala kiinis Hernia‘ umbilikali‘merupakan penonjolan yang me ‘gadung isi tongga perur yang masuk melalui cincin | | i likud/ paling ering ber usié hilus ata usus besar, akibac peninggian vekanan intraabdomen, biatanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkaserasi. Tata laksana Bila cincin hernia Kuang dari cm diameternya, umum- nya regresi spontan akan terjadi scbelum bayi berumur ‘enam bulan, kadang cincin baru cercutup setelah sarw tahun, Usaha untuk mempercepat penucupan dapat dlikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan. kemudian memfiksasinya dengan pita perckat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dilerakkan dan diplester di atas umbilikus uncuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia situ setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan tindakan operas, Pada cincin hernia yang lebih besar dari cm, jarang cerjadi regresi spontan dan sukar dliperoleh penucupan dengan tindakan konservatif. Hernia umbikalis pada dewasa sering terjadi-akibat ‘operasi (hernia insisional), lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Faktor predisposisi hernia umbilikalis antara lain’ multipara, asites, obesitas, dan tumor intraabdomen yang. besar. Diagnosis ‘mudah dibuat seperti halnya pada anak. Inkarserasi lebih sering ‘erjadi dibandingkan dengan anak. Terapi hernia umbili- kalis pada orang dewasa hanya dengan pembedahan: defek dicutup dengan mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasilaparoskopi yang memberikan nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pascaoperasi dibandingkan dengan operasi terbukea, 32-5-2 Hernia paraumbilikalis Hernia paraumbilikalis merupakan hernia melalui suacu celah di garis tengah di cepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga uraumnya dipetlukan tindakan operasi uncuk koreksi, 32:5-3 Hemia epigastiika Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba ancara umbilikus dan prosesus xifoideus, Isi hernia terdiri atas penonjol- an jaringan lemak preperitoneal dengan atau ,tanpa antong peritoneum, Sa Scanned with CamScanner ===uw Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeus rosis lamina anterior dan posterior sarung otot rekrus. ‘Anyaman ini sering hanya selapis. Selain itu, lines alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibanding- lean dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi teradinya hernia epigasrika, Hernia epigasrika muncul scbagai tonjolan lunak di linea alba yang menyerupai lipoma preperitoneal. Kalau defel Tinea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika, Hernia ini dicurupi oleh kulit emake subktis, lemak praperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel. Gambaran klinis Penderita sering mengeluh perut kurang enak, mual, ‘munah mirip keluhan pada kelainan kandung empedus rukak peptik, pankreattis atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini cerutama cerjadi bila hernia keecil dan sukar diraba. Pada pemeriksaan abdomen, teraba massa yang tidal nyeri bila ditckan. Diagnosis hernia epigastrika sukar dicegakkan pada pasien gemuk arena massa sukar diraba. Kadang, massa sukar dibeda- Jaan dengan lipoma, fibroma atau neurofibroma. USG abdomen atau CT-scan abdomen dipeslukan uncuk ‘menunjang diagnosis terutama pada pasien yang sangat gemuk. Tata laksana Terapi bedah berupa teposisi isi hernia dan penu- rupan defek di linea alba. Angka kekambuhan 10-20%, lebih singgi daripada,perbaikan hernia inguinal_atau femoral. Hal ini terjadi pada defek multipel yang gagal diidencifikasi dan diperbaiki. 32-5-4 Hernia ventralis Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hemia di dinding pent baginn aneolue nama linnya adalah hernia inssional dan, hernia sikari (libat Gamnbar 32-25), eee Herniainsisional merupakan penionjolan peri -nonjolan peritoneum melalui bekas Iuka operasi yang baru maupiin lama, a 10% bees operasi abdomen _menimbulkan rerniainsisional. Gambar 32-25 Hela sikatiks 1A seelah laparotomi medial bawah 8, Setelah operas apendiks Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam ced. nya hernia sikatrks ialah infeksiluka operas, dehises Tula, teknile penutupan luka‘operasi yang kurang bak, jenisinssi, obestas, peninggian tekanan incraabdomen Sepert pada astes, distensi usus paseabedah, atau bank Karena Kelainan paru dan lubang fasia akibat trokar pada laparoskopi yang tidak terjahit. Keadzan umum pasien yang kurang baik, seperti pada malnucisi din juga pemakaian obat steroid yang lama, juga merupakan fakor predisposi Tata laksana Pengelolaan konservatif. menggunakan alat penyange, atau korset clastike Khusus dapat digunakan semen- tara atau bila ada kontraindikasi pembedahan. Terp operatif berupa hernioromi dan hernioplastbaikcopersi terbuka maupun secara laparoskopi bertujuan menutip defek di lapisan muskulo-aponeuross, Bila defek best diperlukan mesh untuk menutup defek agar dak terjadi cegangan. Operasi ini sering disertai penyilit intrabedah, seperti adhesi usus dan/atau omentum kantong hernia dan pada dinding abdomen, sedangka residif sering verjadi, verutama apabila fasia di skiar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplast as» jahiran fasia yang tegang, Pada operasi hernia insisions dipeslukan perencanaan relic: dan pengalaman bans dari ahli bedahnya. 32-5-5 Hernia lumbalis Di daerah lumbal ancara iga XII dan keris ial. dua buah trigonuim’ m: jing, eigonum Kos” ing-masing A Scanned with CamScanneriO em iliolumbalis (Pest) berbentuk segitiga. on c= GGrinfeltt dibacasi di kranial oleh iga XI] igor ior inferior, di anterior 8 internus abdominis, Aibaasi oleh tepi depan otor sakrospinais ga ini adalah aponcurosis otot transversus ty, sedangian atapnya orot obikus cksternus oe dan ott latsimus dorsi. Tegonum Pete d dibatasioleh krista iliaka, di anterior dibatasi oleh ypoweror ort obliquus abdominisekstermus, dan tpn ibaa oleh teph anterior ott lasimus A sr eit ini adalah ovr obliquus abdominis an kontribusi orot transvetsus abdominis vas 2 iran posterior fas rorakolumbal, dan atapnya jot segitt Hemi di kedua trigonum ini jarang_dijumpai fala pemertezan fisik tampak dan teraba benjolan di ping di rep baw culang rusuk XII (Grijfee) andi tepi kranial panggul dorsal (Petit). Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu tennis, Diagnosis banding antara lain hematoma, abses Ginga, atau tumor jaringan Tunak. Pengelolzannya tei ata herniotomi dan hernioplasti. Pada hernio- plas, dilakukan juge penutupan defek. 32:5-6 Hemia Litre Hemia yang sangac jarang dijumpai ini merupakan hernia yang berisi divertikulum Meckel. Sampai di- lendlnya divertikulum Meckel (1809), hernia Lite dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada wake itu (ekitar cahun 1700) belum disebut schagi hernia Richter. Line pertama kali menggambarkan kondisi ini pada hernia femoralis, Distribusi hernia Littre pada hemia inguinalis 50%, hernia femoralis 2096, hernia ‘unbilikalis 20% dan hernia lain 10%. Hernia Lietre pada lipat paha lebih seting terjadi pada laki-laki dan pada sisi kanan, Gambaran Klinik yang ditemukan’ sama dengan hema Richter; pada keadaan strangulasi didapackan ‘yeti, demam, dan manifestasi obstruksi usus muncul gan. eretatliksansannya, di samping hernioromi den each nee dilakukan dengan eksisi divertikulum 32-5-7 Hemia Spieghell Hernia Spiegheli ialah hernia ventralis dapatan yang menonjol di linea semilunaris dengan atau tanpa Ist aya melalui fasia Spi Hernia ini hampir selalu ditemukan lebih tinggi dari letak pembuluh darah epi- ‘gastrika inferior, Garis semisirkular sering kali menyilang, linea semilunatis. Hernia ini sangatjarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik. Gejala klinis berupa nyeri biasanya muncul di lokasi hernia dan bertambah jelas dengan pergerakan yang, ‘meningkatkan tekanan intraabdomen. Diagnosis biasanya sulit, tetapi dapat dicegakkan bila ditemukan benjolan di sebelah aras tik McBurney keanan atau kiri, pada tepi laceral orot rektus abdominis. Bila isi hernia dapat didorong ke dalam, cincin hernia ‘dapat diraba. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium, Ulerasonografi dan CT-scan dapat dipakai sebagai penunjang diagnosis. Hernia Spiegheli sering mengalami inkarserasi. Tata laksananya berupa herniotomi dan hernioplasti dengan menutup defek pada otor transversus abdominis. dan cotot oblikus abdominis internus secara terbuka atau secara laparoskopi 32-5-8 Hemia obturatoria Herhia obturatoria ialah hernia melalui foramen obtu- ratorium, Hernia ini sering terjadi pada wanita tua dan sukar didiagnosis sebelum operasi. Angka kematian hernia obturatoria sebesar 13-40% merupakan angka kematian tertinggi di antara seluruh hernia abdomen: Kanal obturatorium merupakan saluran yang ber- jalan miring ke kaudal, ibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, serta di kaudal oleh tepi bbebas membran obturatoria, otot obturatorius internus ddan eksternus, Di dalam kanalis obturacorius, berjlan saraf arteri, dan vena obturatoria (Wthat Gambar 32-26). Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empac tahap. Mula-mula, tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturarorius (tahap 1), disusul ‘oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong, hemia ini mungkin disiolch keluk usus (chap 3) yang, dapat mengalami inkarserasi parsial, sering juga sebagian dinding usus (pada hernia Richter) atau seluruh tebal dinding usus (tahap 4). Scanned with CamScannerGambar 32-26 Heria obtratora () foramen obturatorium, (2) n.obturatorus, (3) cabang sampai It sebelah mecial,() kantong herria dapat dicapal melalui colok sub. Hernia obturatoria muncul dengan gejala Klinik cobstruksi usus disertai nyeri perut dan muntah-muntah. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluh- an nyeri yang meluas pada bagian medial paha bawah saat abduksi, eksténsi, dan rotasi internal lueut akibat penckanan pada nervus obturatorius (tanda Howship- Romberg*) yang. patognomonik*. Pada colok dubur atau colok vagina, dapat ditemukan tonjolan hernia, Tanda Howship-Romberg dijumpai_ kurang dari secengah kasus obstruksi usus. CT-sean abdomen dapat dipakai sebagai penunjang diagnosis. Tata laksana bedah dilakukan dengan pendekatan transabdominal dan pendekatan Cheatle-Heny (cetto- ik). Penutupan langsung sering dilakukan dengan ing buli-buli, otot pektineal, peritoneum; atau dengan mesh jika defek tidak dapat diaproksimasi. pul di Gambar 3227 Hema pene dase panoa (Gy ure, @) vagina, () anus, (4) uber tug ists, 6) hg labialis, (6) hernia isiorektalis, (7) hernia retrorektals, ©) haa 32-5-9. Hernia perinealis Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui otor dan fasia, lewat defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perem- puan multipara atau sekunder pascaoperasi pada perineum, seperti prostatekcomi, reseksi rektum sears abdominoperineal, dan eksenterasi pelvis. Hernia keluar melalui dasar panggul yang teri atas otot levator anus dan otot sakrokoksigeus besera fasianya dan dapat cerjadi pada semua daerah dass panggul (lisat Gambar 32:27). Hernia perinealis biasanya dibagi atas “hemia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk’ ke dalam hernia. perinealis. anterior, sedangkan hemia isiorektalis dan hernia retrorekalis termasuk hernia perinealis posterior, ’ GejalaKlinisnya berupa .benjolan di perineum yang dapat dimasukkan (reducible) dan biasanya tk bergejala. Benjolan dapat pula muncul dengan gejalt nyeri, disuria, disertai gejala obstruksi usus. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pe ‘meriksaan fisik. Tampakdan terababenjolandiperineo™ yang mudah keluar masuk dan jarang m serasi Piney hernia dapat diraba secara bimanual dene" pemeriksaan rektovaginal, Dalam keadzan rapi""6% dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonograf. ie Tata laksana operatif dianjurlan mengs¥™ pendekatan transabdominal dengan melakukan . baikan fasia dan oto perineal secara adekuat Bast digunakan’ mesh atau flap. menggunakan ote! 8 A Scanned with CamScanner9510 Hemia pantalon ia panalon” merupakan Kombinasi hernia ingui- Heals dan smedialis pada satu sis. Kedua kantong sal maipisth oleh vasa epigastrika inferior schingga in ii ie a ef seprt cana. Keadzan ini ditemukan kite 2 15 dari kasus hernia inguinalis. ‘iagnesis umumnya sukar ditegakkan dengai e- oe Bins, dan biasanya bara dermal sewckru j Pengelolaan seperti biasanya pada hernia ipinlis yaa herniovomi dan hernioplasti dengan 32-61 Terapl umum ‘Teapi konservatifsambil menunggu penyembuhan me- lui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbili {als sebelum anak berumur dua tahun, Terapi konser- saifberupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sbagii pengelolaan serhentara, misalnya pemakaian Jone pada hernia ventralis, Sementara ivu, pada hernia ingunalis pemakaian korsec tidak dianjurkan Karena sehin tidak dapat_menyembuhkan, alat ini dapar nlemahlan otot dinding perut. Umumnya, terapi operatif merupakan terapi satu- ssunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan ‘ontrindikasi operasi elektif. Bila, penderita hernia inlanerat tidak menunjukkan gejala sistemiky dapat ticoba melakukan reposisi postural. Jika usaha seposisi ‘ethasl, dapat dilakukan operasi herniorafi, clekeif eelah 24-48 jam setelah udem jaringan hilang dan in uum psen suds lebih es ernia inkarserata, apalagi nia strangu- lta emungkinan pula ei hernia haus inal sat (Pera Bilis hernia sudah nekrotik, dilakukan rescksi ¥aluu kek operasi dinilai bahwa daya pulih isi eri ‘Urgukan, diberikan kompres hangat dan sexelah lima jevaluasi kembali warna, peristalsis, dan pulsasi arteri arkuata pada usus. Jika saat operasi dinding perut eurang kuat, yang ‘memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya diguniakan mesh untuk menguatkan dinding Petut setempat. Herniorafi elektif pada umumnya memperliharkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan hemniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulaca menunjukkan morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan, Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioi iguinalis, nervus sfemoralis, ‘duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia gelincir. Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat terjadi, berupa hematoma, infeksi luka, ben- durigan vena femoralis, terutama pada operasi herni femoralis, fistel atau feses, dan her Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis dan hernia residif. Insidens hernia yang residif bergancung pada usia pasien, letak hernia, teknik hernioplasti yang dij dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangatjarang residif. Angka residifhernia inguinalis inditek pada segala usia lebih rendah bila dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjuldkan angka residif yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat ke- bethasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif tinggi. 32-6-2 Hernioplasti laparoskopik Semakin majunya teknik bedah minimal invasif membuat operasi hernia pun dapat dilakukan melalui laparoskopi. Hernioplasti laparoskopik pertama kali diperkenalkan pada akhir cahun 1980-an dan awal tahun 1990-an, Ads dua ceknik yang dikenal, yakni intraperitoneal dan ekstraperivoneal. Pada operasi hernia secara laparoskopik, dilecakkan mesh prostesis di bawah peritoneum secara IPOM pada dinding perut atau ekstraperitoneal secara TAPP atau TEP. Hernioplasti laparoskopik merupakan pendekatan dengan penderta berbaring dalam posisi Tiendelenburg 40 derajae (liar Gambas 32-28), Digunakan tga tok, yang perma di garis cengah di bawah umbilus ber- Scanned with CamScanneruukuran 5-10 mm, dan dua lainnya di lateral berukuran 2-5 mm (lihat Gambar 32-29). Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga peruc diisi gas CO, karena usus akan jatuh ke arah keranial. Dinding peruc bagian pelvis dan inguinal cer- lihat baik, Peritoneum parietale dibuka dan dilepaskan i sekitar daerah hernia, kantong hernia dibiarkan di cemparnya Daerah anulus internus, segitiga Hesselbach, dan lakuna vasorum, artinya pneu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia eroralis, sckaligus ditampilkan (ibat Gambar 32-30). Daerah tersebut ditutup dengan sesh yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper’. Peritoneum ditucup kembali dan dipancang dengan klip (ihar Gambar 32-31). Keuntungan hernioplasti laparoskopik ialah morbi- dlicasnya ringan, penderia tidak terlalu. merasa nyeri Gambar 32-28 Hemioplast endoskopk Skap Trendelenburg Gambar 32-23 Herrioplasic endoskopik Poss ketiga tokar. Sambar 3230 fremoplost endoskopik (bandingkan dengan Gamtor 3.1) (1) Anus ners emt Kelirya hea re @ ony Gavan epigatika infer )seitiga Hessebechtempa ba hernia indieh), (4) tuberkulum pubikum, (5) pingge peranc’® parte (erguing) (6 kuna vasorum pstetale Genpa tas Ret Temi (wit, at.) vo eae a.spermatika dan pleksus pampiniformis, (11) maektus abdonins Gambar 3231 Keadaan setelah pernasangan bahan sintete prolen atau mats Sekaligus diakukan penutupan semua pintu hernia, (G), marleks atau poten, (4) kip. untuk” memantang bata (2.5,7,8,.10) sama dengan pada Gambar 32-30, kearena sayatannya keeil (2-10 mm), mobili: pasen dapat cepar dilakukan, pasien cepat dapat minum én akan karena usus tidak banyak asi, kosmetie lebih baik Karena jaringan’ part minimal, ma a lebih singkac, dan keadaan uum cidakcteralu egies? dibandingkan dengan operasi terbuke. Penderia dt pulang ke rumah saru-dua hari pascaoperas dan el keembali lebih cepar dibandingkan opersi «bes Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih 250% Penyulit seperti perdarahan atau trauma org" ae semakin lama semakin sedikit dengan berambott jam terbang dan’ pembuatan lobang tokst eo at dengan cara Hasson. Saat ini, indikasi ese oe melakukan perbaikan_hernioplasti parte lain (1) hernia cesidif setelah hernioraf —_A Scanned with CamScannersera) karena kedua si i ang wokar yang sama, tidak perlu membua Jos er ambahans dan (3) ditemukannya hernia fr dilakukan prosedur laparoskopi untuk igi in seperti laparoskopi kolesstektomi, a reroperitoneum adalah ruang yang memanjang Miafagma menuju pelvis, dengan batas sebagai fe. Di ventral dibatasi oleh peritoneum parietalis tin posterior di dorsal dibacasi oleh tulang belakang, saxon ororkuadratuslumborum, dan otigo dai otot taasersus abdominis, di kranial dibatasi oleh iga VII dn dafagma, dan di kaudal dibatasi oleh krista iiaka, ong aa trum, ofot psoas, bagian posterior otot piriformis, ox lihus, dan bagian lateral ovot obturator internus, Dj laera, ruang ini dibacasi oleh tepi lateral otor Juidrarus lumborum. Rongga retroperitoneum berisi fal, ureter, kelenjar adrenal, pankreas, duodenum, tora abdominalis, vena kava inferior, sistem porta, penbuluh spermatika/ovarika, pembuluh limf, kelenjar ln agian saraf auronom dan saraf perife. Selain itu, rung tesebut juga herisi jaringan ikat longgar dan leak, Anatomi, bedah rongga retroperitoneum yang tonpleks membuat dilema dalam diagnosis dan terapi Sdagaicontoh, tumor dapat tumbuh sedemikian besar ‘unpai dapat dideteksi secara Klinis maupun radiologis lena gejala klinis baru muncul pada stadium lanjut. rena tidak adanya batas anatomik yang jelas untuk ‘npg: retroperitoneum, proses patologis dapat meluas ‘engin mudah dan sering bersifat bilaceral. Uncuk men- degnoss penyakie di daerah retroperitoneum, diperlu- Pemeriksaan radiologi, seperti CT-scan abdomen, MRL piclografi intravena, pielografi retrograd, veno- dan anteriografi, yang dapat menunjukkan lokasi, febahan letak, pendorongan, penyumbatan, atau 'ungan. Diagnosis pasti ditegaldkan dengan biopsi us atau dengan laparoromi eksplorasi. -2. Fibrosis retroperitoneal idiopatik Fibrosis retroperitoneal idiopatik” merupakan radang nonsupuratif dan nonspesifik yang mengakibackan fibrosis keras pada jaringan ikat retropericoneal yang se- cara perlahan-lahan menimbulkan gejala kompresi pada organ pembuluh di sekelilingnya. Namanya sudah menunjukkan bahwa penyebabnya tidak diketahui, Beberapa hal yang diduga menjadi Penyebab fibrosis retroperitoneal antara lain (1) obat- obatan, seperti metisergid, methildopa, dan alkaloid ergot, (2) pembuluh darah, misalnya infeksi pada aneurisma, (3) keganasan, metastasis tumor, atau tumor karsinoid, (4) trauma retroperitoneal, perdarahan, infeksi, dan radiasi, (5) inflamasi, periarteritis, acau Penyakit autoimun lain, (6) idiopatik. Parotosi, Secara patologis, fibrosis retroperitoneal merupakan massa yang padat, rata, berwarna putih keabu-abuan dengan ketebalan yang bervariasi, yang mungkin membungkus pembuluh darah besar dan ureter. Kelainan ini biasanya mudah terkelupas seperti kulit bawang, dan dapat meluas ke seluruh retroperitoneum, bahkan dapat meluas ke pelvis dan mediastinum. Dapat terjadi obstruksi ureter dan kadang obstruksi aorta atau vena kava inferior. Massa jaringan fibrosis tidak mempunyai batas yang tegas, mengelilingi dan menekan struktur yang dibungkusnya tetapi tidak menginvasinya. Secara mikroskopik, ditemukan radang kronik dan subakue nonspesifik jaringan ikat fibroadiposis dengan infiltrasi sel limfosic, Guuteanan xuinis. Fibrosis retroperitoneal agak jarang, ditemukan, Kelainan ini dapat timbul pada segala umur dengan insidens tertinggi antara 40-60 tahun. Per- bandingan antara lelaki-perempuan adalah 3:1. Setelah fase aktif saat terjadinya penyebaran proses fibrosis membungkusstruktur retroperitoneal, menyusul fase kontraksi jaringan fibrorik schingga terjadi_pe- nekanan dan kompresi strukcur yang dibungkusnya. Gejala permulaan berupa nyeri menetap samar di daerah samping atau punggung bawah yang sering menyebar ke perut bagian bawah, lipat paha, genitalia, Scanned with CamScanneratau*ke bagian medial paha: Rasi ini pada mulanya unilateral, kemudian menjadi bilateral ‘jika. proses fibrosis meluas. Dapat timbul keluhan anoreksia, mua; F diare, lesu, dan penurunan berat badan dan azotemia’ jp akibar obstruksi-urin, tergantung letak’ dan luasnya F proses: Be Tanda radang subakue, seperti demam sedang, nyeti © tekan pada abdomen bagian bawah dan di sudut kos- trovertcbralis, leukositosis, dan peningkatan Iaju endap darah sering muncul pada permulaan. Gejala kompresi pembuluh muncul serelah satu bulan sampai dua tahun, ‘orca lebih: resisten tethadap Kompresi, sedangkan ompresi kava inferior kurang bergejala karena banyak kolateralnya. Urererlah yang menuinjuldkan tanda-tanda obstruksi:parsial atau total. Obstruksi ini umumnya terletak pada sepertiga’distal ureter dan terjadi pada {.kebanyakan penderita fibrosis retroperitoneum. Ducxosi. ":Penunjang diagnostik yang digunakan + adalah CT-scan dan pielografi intravena, Pada pielograft intravena, didapatkan syatu trias berupa hidronéfrosis dengan bagian atas ixreter melebar dan berkelok-kelok yang disebabkan oleh kompresi dari luaé bagian distal ‘ureter disertai deviasi ureter ke medial. Komplikasi “dapat berupa gagal ginjal. Piers oe Trak “uacsaia.” Tara laksana’ bergantung’ pada "© penyebab yang’ mendasarinya: Jika diketahui penye- abaya, obat'seperti metisergid harus dihentikan dant aneurisma terinfeksi harus diobati. Tujuan urama tara fs Faksana jjalahmenyelamackan fuingsi ginjal dengan’ jalan menghilangkan sumbatan ureter dan memasang kateter ureter untuk mengurangi azotemia. Ureteroli: dapat ‘dilakukan uncuk mengztasi obstruksi ureter, terutama jika fungsi ginjal terganggu dan apabila’sten ureter tidak dapat dipasang, diikuti dengan transposis, ureter ke intraperitoneal. = Pemberian steroid betman faat pada beberapa pasien, ‘verutama yang disebabkaan oleh inflamasi, dan berguna pada penderita baru untuk menghiambat proses fibrosis dan reaksi hiperimuin. ut seas a _- ‘Tumor prinier’tetroperitoneum ‘terutama’ berasal dari. jaringan ikat longgar, lemak, fasia, otot, saraf somatis - atau autonom, jaringan vaskular, dan pembuluh atau Jenjar limf, Tumor jinak antara lain neurofibroma ganglioneuroma, lipoma, fibroma, leiomioma,. hema- jioma; tumor sel gérminativum dan. © Mumor ganas recroperitoneal ancara Koma,’ seperti leomiosarkoma, liposarkoma, fibrous bisticytoma, fibrosatko ‘néurofibrosazkoma, hemangiop nha, dan: sarkoma}” (2)* limfoma* Hodgkin’ dan’ non-H. 3) karsinoma, seperti adenokarsinoma,’ kariinons epidermoid, karsinoma . sel © germinativum; _Karsinoma tak berdiferensiasi. Adapun tumor ganasyast paling ering’ ditemukan adalah limfoma maligear’ liposarkoma, dan fibrosarkoma. =~: Gomanw unis. Géjala dan tanda dint ddak ada; walaupin’ tumor’ sidah amat besa dan jaaag menimbulkan keluhan., Keluban percama benige pembesaran perur disertai perasaan peniah dengan atud tanpa “nycri”jelas. 'Selanjutnya, timbul gejala ‘akibat pendorongan atau penckafian tumor besar pada organ. ofganfetroperitoneal. Mual, ‘muintah, perubaban ke. biasaan buang airbesar dapat terjadi karenaada penelan- an’pada Saluran cerna. Hematuria, disutia, polakisuria, oliguria, dan‘anuria terjadi Karena penekanan pada saluran’ kemih. Nyeri yang’ menjalar ke kedua peha: , menunjukkan adanya penekanan pada saraflumbal dan” sakral, Udem dan varises pada tungkai bawah dapat terjadi Karena penekanan pada pembuluh imf atar vena, Penderita mungkin sesak napas karena penelanaa tethadap diafragma, akhirnya diikuti dengan hilangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan. Ducnosis.’ Pada pemeriksaan fisik, yang. menonjol; ~ adalah ditemukannya distensi abdomen karena masa; tumor ‘tetroperitoneal, “Kadang ‘dijumpai’‘balotemen' positif di rongga abdomen. Bencuke dan kondisteasinys tergantung dari jenis tumor. ; ~Pemeriksaan penunjang diagnostik yang digunakan adalah pemeriksaan radiologi, seperti CT-scaitabdomen,) MRI, piclogeafi intravena, piclografi tetrograd, veno- grafi, “aortografi, “yang dapat menunjulkan lokasiy pendorongan’ dan penekanan saluran cern,” surat kkemih, aorta dan cabang-cabangnya, penyumbatan a2 bendungan."Diagnosispasti_ditegakkan ecree pemeriksaan' histoparologi, “yang: dilakukan Pic? biopsi:pérkutaneus dengan laparotomi eksplorasi 4 dengan laparoskopi diaghostiki 9" 257s "Dae Ulan ee camer FIO terdiri atas operasi, radiasi, dan khusus untuk: line : kemoterapi disertai radiocetapi. Scanned with CamScannerak, Operas elsisi dapat me da tumor 9 yang memuaskan, ioe pei CUO" games reopeionel yang mi soanys hanya dapet diskulan biopsi tepejlan dengan radiorerap, kemoterapi, atau sr Kedvanya. Uncuk sarkoma retroperitoneal, soot piknya adalah elisi luas en bloc. Reels op ettopericoneal yang berasal dari kuadran kiti rat dari kauda pankres,ginjal ks, sampai a8 Vgeicuralienalis kolon juga dapat turut: diangkat. beara i, reeksi sarkoma retroperitoneal, yang Rah dai uadran Kananacas dimulai dati ginal [pnn,sebagian hepar yang cerkena metastasis, sampai ibolenum, lalsu perlusampai ke kolon kanan, Untuk feloma retroperitoneal yang berasal dari abdomen fooohdiakukan rseksi usus yang celibat dan urerer, daa unk sarkoma yang berasal dari pelvis dilakukan dents pelvs untuk mencapai batas sayatan bebas tumor, engangkatansebagian satkoma retroperitoneal fulantualaksanayangadeluatdan tidak meningkatkan nla keahanan hidup. Hasinya sama dengan biopsi an si. Indikasiradioterapi adalah cumor yang tidak mung- lin dioprasi ssa tumor setelah operasi, tumor yang raiosensitif seperti limfoma malignum, dan sebagai cenpiadjuvan tumor ententu, Derajat_keganasan ‘tumor menjadi satu-satunya flaor prognosis. Secara keseluruhan, angka ketahanan bidup5 tahun adalah sektar 30% dan meninglat men- jxd50% dengan operasiradikal yang sstemats. Orenium mayus dan omentum’ minus ‘merupakan ‘inganfibroadiposa* yang menyokong, menutupi dan Pemproteksi isi rongga peritoneal. Struktur ini mulai beskembang pada minggu ke-4 kehamilan, Omentum ‘Bayus berkembang dari idorsalmesogastrium yang [tia dua lapis liparan mesotelium. Di ancara kedua tn ‘terdapat pembuluh darah epiploika, kelenjar dan pembuluh limf, serabut saraf, dan jaringan lemak. Omentum minus, yang dikenal dengan’ nama'lain yakni ligamentum hepatoduodenale dan ligamentum hepatogasttikum, berkembang dari mesoderm septum ‘tansversum yang bethubungan dengan embrio hati dan usus depan (foregut), Suplai darah omentum berasal dari arte gastroepiploika dekstra dan sinistra. Pembuluh vena berjalan paralel dengan artei menuju sistem porta. Pada bayi, omentum belum berkembang, dan sejalan dengan pertumbuhan selanjutnya, terjadi pemanjang- an dan penebalan sesuai dengan penimbunan jaringan lemak di dalamnya sehingga omentum setelah dewasa terletak di antara.dinding peritoneum anterior dan organ hollow viscus dan dapat mencapai rongga pelvis pada keringgian simfsis pubis. Fungsi omentum adalah sebagai pelindung rongga abdomen dari setiap bencana yang mungkin timbul da- Jam rongga peritoneum seperti trauma, infelai iskemia, dan inflamasi schingga omentum dinamai “polis abdomen” oleh Rutherford Morison, seorang ahli bedah Inggris, Omentum bergerak dengan adanya gerakan peristalsis usus, gerakan diafragma, dan perubahan posisi. Selain itu, omentum berperanan pada proses munis Karena mengandung makrofig yang dengan cepat dapat menyingkirkan kuman atau bends asing, 32-8-2 Torsi Torsi omentum alah terpuntirnya omentum pada sumbu panjang schingga dapat rerjadi gangguan suplai darah yang mungkin menimbulkan udem, infark, zt2u gangren. Torsi ini baru dapat rerjadi bila terpenuhi ddua hal, yaitu adanya segmen yang panjang dan bebas bergerak, dan adanya ttik pancang yang akan menjadi usar punciran, ‘Ada dua macam torsi omentum, yaitu torsi primer ‘atau idiopatik, erika torsi terjadi canpa penyebab apapun, dan torsisekunder, yang terjadi akiba berbagai macam sebab. Torsi sekunder dibagi menjadi menjadi unipolar dengan satu tick pancang dan bipolar dengan dduatiilepancang, Tori sekunder unipolar bechubungan dengan kondisi patologis intraabdomen seperti kista, tumor pada omentum dan diluar omentum, atau hernia interna. Pada tori sekunder bipolar, cerjadi pelengketan antara kedua ujung yang cerfksasi, contohnya pada adhesi arau Karena cumor, biasanya hanya sebagian omentum yang terlibat, Tosi sekunder lebih seting terjadi dibandingkan torsi primer. — ay Scanned with CamScanner= ~~ en Secara Minis, torsi omentum sukar’didiagnosis prabedah. Biasanya, corsi omentum terjadi pada orang cdewasa baik pria maupun wanita, Dengan gejala nyeti pperut hebayang datang tiba-tiba dan makin lama makin hhebat berupa nyeriiskemik, kadang disertai mual dan munah. Pada pemeriksaan abdomen akan ditemukan ‘anda iritasi peritoneum berupa nyerilepas dan defans muskulet, Keadaan ini sering didiagnosis sebagai apendisitis akut, kolessiis akue, pankreatits akuc, atau perforasi ulkus duodenum. Bila omentum yang terpunti cukup besar, dapat teraba massa abdomen di bagian kanan bawah. Gambaran ini dapat menyerupai apendisitis infiltrat atau kista ovarium yang terpuntir. Biasanya diagnosis menjadi jelas saat laparotomi. Tae laksananya adalah dengan laparotomi dan reseksi omentum. Tindakan ini dilakukan pula pada torsi sckunderjika terdapat indikasi koreksi tethadap kelainan yang merupakan faktor penyebab. 32-8-3 Infark Infarkomencum cerjadi akibat torsi omentum. Strangu- lasi orfisium hernia katena pita adhesi adalah kasus lain yang jarang terjadi. Hal ini juga dapat terjadi sebagai komplikasi gastrektomi yang sangatjarang, dan beberapa kasus infark idiopatik pernah dicatat. Infark omentum disebabkan oleh trombus vena ‘omentum sekunder akibat kerusakan endotelium. ‘Trombus ini mungkin terjadi karena tekanan intra- abdomen yang tinggi, misalnya pada bacuk, bersin, atau mengangkat barang bera, terutama setelah makan kkenyang. Biasa cerjadi pada penderita berusia muda atau serengah baya. Perbandingan lelaki dan perempuan adalah 3:1. Segmen kanan bawah omentum yang paling bebas bergerak dan mengandung banyak lemak lebih sering mengalami infark. Gambaran klinis dan pemeriksaan abdomen seperti pada torsi omentum. Nyeri abdomen timbul perlahan- Tahan, dan akbienya menerap di kanan bawah, sering dliserai mual, subfebril, dan leukositosis sedang. Daerah infark berdiameter antara 2-20 cm, berbatas ‘egas, udem, dan menunjukkan tanda perdarahan atau gangren, Tac laksananya tei aah Loco din a omentum setempat. : F 32-8-4 Kista Lesi kstt omeiitum ‘dan! mesenteriun’ adsl Iainan yang merupakan asl degenera img Kista omentum tered lebih sedikc dibanding a mesenterium. Kise omentum muncil sebagai benjoln tk by ical di peru, dapat menimbulkan nyeti pert aay distensi perut, Pada pemeriksaan abdomen, kita hee] mungkin tidak veraba dan kista yang besardepa taba sebagai massa tumor yang bebas bergerck dal, rongga abdomen. Pada pemeriksean CT-scan dan USG abdomen, tampak massa ksi berbaias teas yang berasl dari omentum mayus. Kompliktinya benge tori, infeksi, atau ruptur yang menimbulkan gee gawatabdomen, Tara laksananya adalah seksi per, laparocomi ‘maupun per laparoskopi. 32-8-5 Tumor Tumor primer omentum jarang cetjadi, Tumor jnak ‘omentum antara lain lipoma, miksoma, dan rumor desmoid. Karena omentum berasal dati mesoderm, tumor ganas primer omentum adalah satkoma, lipo. sarkoma, leimiosarkoma, rabdomiosarkoma, fibro- sarkoma, dan mesotelioma, Metastase tumor’ ke fomencum sering terjadi, seperti merase dui tumor ovarium. Tumor lambung, usus halus, klen, pankreas, traktus bias, uterus, dan ginjl juga sring bermerastasis ke omentum dan’ merupakan bagian dati peritonitis karsinomatosis. Gambaran Klinis tumor jinak primer omentum berupa benjolan di perut; bila ukurannya besar, benjolan teraba bebas bergerak. Gambaran klinis tumor sekunder ‘omentum sesuai dengan gejala tumor primernya. Tata laksana tumor ganas primer memerl Pengangkatan omentum secara coral. Prognosis? tidak baik. Reseksi cumor jinak merupakan tindaan kuracf, Scanned with CamScanner