KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN

Jalan Jenderal Ahmad Yani Km 4,5 Banjarmasin
Telepon (0511) 3252829; Fax (0511) 3254344
Website : www.uin-antasari.ac.id Email :mikwa@uin-antasari.ac.id

Formulir Pendaftaran
Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan
(PBAK) Tahun 2021/2022

1. No Pendaftaran : 2107030542 / UM-MANDIRI

2. Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN
3. Program Studi : S1-PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAH
4. Nama Calon Mahasiswa/i : RAHMANIAH
5. Tempat/Tgl.Lahir : TANAH LAUT, 28 JANUARI 2003
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama : ISLAM
JL. GEMBIRA DESA KANDANGAN BARU RT 09
8. Alamat Asal :
RW 03
9. Kelurahan Asal : KANDANGAN BARU
10. Kecamatan Asal : PANYIPATAN
11. Kota Asal : KAB. TANAH LAUT
12. Provinsi Asal : KALIMANTAN SELATAN
13. Nomor HP : 083133944413
14. Email : rahmaniah28januari@gmail.com
15. Tinggi Badan : 153 CM
16. Berat Badan : 40 KG
17. Golongan Darah : B
18. Nama Ayah : ABIDIN
19. Nama Ibu : SITI KAMALIA
20. Nama Sekolah : MAS SULLAMUL ULUM
21. Status Sekolah : SWASTA
22. Jurusan Sekolah : IPS
23. Tahun Lulus : 2021
24. Alamat Sekolah : JL. A. YANI II PANYIPATAN
25. Kota Asal Sekolah : KAB. TANAH LAUT
26. Provinsi Asal Sekolah : KALIMANTAN SELATAN
27. Riwayat Penyakit : TIDAK ADA
28. Prestasi Non Akademik : -
29. Pengalaman Organisasi : ANGGOTA OSIM DAN ANGGOTA AMBALAN

Catatan: Banjarmasin, 23 JULI 2021

- Foto 3x4 cm 2 (dua) lembar

( RAHMANIAH )