FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANGTUA

Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Tgl lahir Umur Kelamin Alamat No.Hp (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
(L/P) Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
NAMA NIK NAMA NIK BIAN)

a b c d e f g h i j k

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 5 ML

Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan