SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:_______(berdasarkan Kuasa)
Tempat/Tanggal Lahir:_______
Jenis Kelamin:________
Kewarganegaraan:_______
Alamat:________
No. KTP:________
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa, BENAR, Kami memiliki
sebidang tanah yang terletak di_______ Kelurahan ________, Kecamatan ________, Kota
________sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor:______ seluas _______ (________) m 2. Adapun
batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Utara:______
Timur:______
Selatan:______
Barat:________
Tanah tersebut di atas, kami miliki sejak tahun _______berdasarkan Akte Jual
Beli/Sertifikat/Girik Nomor: ____ tanggal ______. Surat-surat bukti foto copy terlampir,
bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut:

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya;

2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian atau
seluruhnya;
3. Tidak menjadi jaminan utang/pinjaman/titipan, baik oleh pihak Pribadi maupun
oleh bank pemerintah ataupun swasta;
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga;
5. Belum pernah dibuatkan/dikeluarkan SERTIFIKAT (jika belum Sertifikat);
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
      ______,_____,____
Yang Membuat Pernyataan
           ___________
Saksi-Saksi:

1. Ketua RT______
2. Ketua RW______

Nomor : ____________
Mengetahui,
Lurah__________