Formulir Klaim Pelayanan Primer

10070203 - PAGADUNGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 100702030122P000421

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/01/1985

Nomor Kartu Peserta : 0001822954926 Umur : 37 tahun 0 bulan 27 hari
NIK : 3601254301850002 Tanggal Pelayanan : 30/01/2022
Nama : RINA JULIANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. JUHUT, BANTEN, PANDEGLANG,
KARANG TANJUNG, JUHUT
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: MULES-MULES

Anamnesa: G3P1A1
HAMIL 40MG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 46.00 cm IMT : 24.65 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O00.0 - Abdominal pregnancy Medikamentosa:
FE,AMOX,ASMEF,VIT.A,OKSITOSIN
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- RANGSANGAN TAKTIL
BMHP:
KASSA, KAPAS, HANDSCOON

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 30/01/2022 )-Tgl Pulang( 31/01/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Eki Puspitasari.S.ST

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Eki Puspitasari.S.ST

31/01/2022 08:41:30