PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
Alamat : Jl. Campakawarna Km. 0,5 Sindangresmi – Pandeglang Kode Pos 42276

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800 / /PKM-SDR/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAMDAN PRAMANA, S.St. K.Kes

NIP : 19761121 200604 1 007
Jabatan *) : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : UPT PKM Kecamatan Sindangresmi
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : ULFA MUNTAHA
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 04 Mei 1982
Pendidikan / Jurusan : D.III / Keperawatan
Unit Kerja : UPT PKM Kecamatan Sindangresmi
Alamat : Jl. Campakawarna Km. 0,5 Kec. Sindangresmi Kab. Pandeglang

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 Juli 2006 Sampai dengan Sekarang telah
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Pasndeglang, 31 Desember 2021

Kepala UPT PKM Sindangresmi

Materai 10.000

KHAMDAN PRAMANA, S.St. M.Kes

NIP. 19761121 200604 1 007