PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kota Dukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang Kode Pos 42276

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800 / /PKM-MJL/XII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI, S.Kep

NIP : 19650815 199203 1 010
Jabatan *) : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : UPT PKM Kecamatan Munjul
Instansi : Pemerintah Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : ULFA MUNTAHA
Tempat/Tgl Lahir : Pandeglang, 05 Mei 1982
Pendidikan / Jurusan : D.III / Keperawatan
Unit Kerja : UPT PKM Kecamatan Munjul
Alamat : Jl. Raya Kota Dukuh Km. 01 Munjul Kab. Pandeglang

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Desember 2004 Sampai dengan 19 Juli
2006 telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Pasndeglang, 31 Desember 2021

Kepala UPT PKM Munjul

Materai 10.000

MULYADI, S.Kep
NIP. 19650815 199203 1 010