PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGADUNGAN
Jln AMD Lintas Timur no. 6 Kadume rak Kec. Karangtanjung 42251 Pandeglang
Email : puskesmaspagadungan0203@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : . /PKM-PGD/ XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Petugas Puskesmas Pagadungan menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa,
Nama : Arief Suhada
NIK : 7471032012770002
Tempat / Tanggal Lahir : Pandeglang, 20-12-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Polri

Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi Lr. Bina Guna No.36 RT009/RW004 Kel.
Kemaraya Kec. Kendari Barat
Telah melakukan Medical Screening Covid-19 dengan definisi :

Tanggal Tanggal
Jenis Pemeriksaan Pengambilan Keluar Hasil Hasil
Sampel

Swab Antigen 17 Januari 2022 17 Januari 2022 Negatif

Hasil tersebut di atas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan sampel. Pada saat ini pasien
kami nyatakan Negatif Covid-19 berdasarkan pemeriksaan Swab Antigen.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pagadungan
Pada Tanggal : 17 Januari 2022

Mengetahui

Petugas UPT Puskesmas Pagadungan

A . Firman Setia

NIP . 198106122008011000