arse Di earn eam, ees, Jakarta, 22 April 2022 Nomor _: 376/CISDI-SKR/Kadinkes-labar/IV/2022 Perihal _: Surat Pengantar Permohonan ijin Penelitan dan Pengambilan Data Sekunder Lampiran 1 bendel proposal Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se-Provinsi Jawa Barat diTempat Dengan hormat, Yayasan Pusat Inisiatf Strategis Untuk Pembangunan Indonesia (CISD!) bermaksud untuk melaksanakan penelitian yang berjudul “Gambaran Kebutuhan dan Kesiapan Puskesmas di Indonesia dalam Menghadapi Pandemi COVID-19*. Kami telah mendapatkan Surat Keterangan Penelitian (SKP) Nasional dari Kementerian Dalam Negeri dengan Nomor: 440.02/2295/Polpum. Pengumpulon data akan berlangsung dari tanggal 11 April 2022 hingga 1 Agustus 2022. Mempertimbangkan situast pandemi COVID-19, pengambilan data pada penelitian ini akan dilakukan melalui panggilan telepon jarak jauh yang dipusatkan di Kantor CISDI di Jakarta. Akan tetapi, pengambilan data sekunder akan dilakukan secara langsung oleh tim lapangan yang beriokasi di masing-masing wilayah penelitian dengan menerapkan protokol Kesehatan, ‘Sehubungan dengan hal tersebut, maka melalui surat ini kami bermaksud mengajukan Permohonan Izin Penelitian dan Pengumpulan data sekunder kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota di Provinsi Jawa Barat. Daftar Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota di Provinsi Jawa Barat yang akan menjadi lokasi penelitian kami lampirkan dalam surat ini. Adapun data-data yang kami butuhkan adalah sebagai berikut: 1. Data kematian tahun 2019, 2020, 2021 pads level Kecamatan di tlap bulannya Data Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) tahun 2019, 2020, 2021 pada level Kecamatan di tiap bulannya 3. Data cakupan layanan kesehatan esensial tahun 2019, 2020, 2021 pada level Kecamatan/ Puskesmas ditiap bulannya 4. Data Anggaran Puskesmas tahun 2019, 2020, 2021 di tiap bulannya 5. Data Kontak Staf Puskesmas (Kepala Puskesmas, Kepala TU, Kepala UKM, Kepala UKP) untuk calon responden penelitian. Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut terkalt penelitian ini, dapat menghubungi Sdri, Ayudina (085649860919).: Girurrewmnepesn moot Pivoargp te oc eee ‘Soon srurtae Eettonetet erates Demikian surat permohonan izin penelitian ini kami sampaikan, semoga dapat diterima dengan balk. ‘Atas perhatian Bopak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota di Provinsi Jawa Barat ka sampaikan terima kasih Hormat kami, Direktur Eksekutif, wh ZfSDI Gatot Suarman Tembusan: = Direktur Eksekutf CSO! + Direktur Program CISD! = Manager Keuangan dan Administ Acsip/EMEKIN 1AH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jalan Supratman No. 44 Tip. (022) i 7 :) 7206174-7205759 Fax. (022) 7106286 Website: hntp:fbakesbangpol jabarprov.go.id Email: bakeshangpol@jaberprov.g0.id ‘Bandung 40121 SURAT KETERANGAN PENELITIAN NOMOR : 070/0432/SKP/I111/2022 Dasar 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian. Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 316), sebagaimana telah diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi_ dan Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 168); 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitan, Menimbang ‘Surat Dari CISDI nomor : menimbang : Direktur Jenderal Poltik dan Pemerintahan Umum, Sekretaris Ditjen, Nomor 480/CISD-SKR/BKBP-JABAR(II/2022 Tanggal 25 Maret 2022 Perinal 2_kzin Penelitian Nama ‘OLIVIA HERLINDA Atamat J, Ancol Selatan II, Sunter Agung, Tanjung Priok, Jakarta Utara JabataPekerjaan > Karyawan Swasta No.Tip 089693305466 Judul Gambaran Kebutuhan Dan Kesiapan Puskesmas Di Indonesia Dalam Penelitian Menghadapi Pandemi Covid-19 Bidang : Kesehatan Penelitian Lokasi : Kota Depok, Bekasi, Cianjur, Kota Bandung, Ciamis, Kota Bogor, Penetitian Lembagaflinstansi Majalengka, Sukabumi, Kuningan, Kota Cirebon Yang Dituju Provinsi Jawa Barat Waktu Penelitian ‘April~ September 2022 Status Penelitian Baru ‘Anggota Tim 5 Orang Penefitian Diketahul = DiBandung Pada Tanggal : 28 Maret 2022 KESATUAN BANGSA DAN POUTIK QYINS! JAWA BARAT aspadaan Daerah ISMIATI, MM. ~“NiP-19641020 199403 2.008 Badan/kantor yang Membidangi urusan Kesatuan Bangsa dan Politik Se-4 KEMENTERIAN KESEHATAN [ADANPENLLLTTAN DAN PENGEMBANGAN KESEIIA TAN MINIS OF MALT S.AHONALNSTITUTE OF Met Jalan RESEMRCTANDDEVTLOMIENT ‘ereciahan Negara No 29 Jakarta 10S Kotak Pos | x Helepon (0121) 426 088 Faksimile (021) 4213934 ama steve ion Sephes. god, Wet pv ik dees gid GERMAS PERSETUJUANETIK ETHICAL APPROVAL No. : LB.02.01/2/KE.477/2021 Health Research Ethics Committee, Development (HREC-NIHRD) in accords, review of research protocol entilled tional Institule of Health Research and nce with Helsinki has conducted a thorough Gambaran Kebutuhan dan Kesiapan Puskesmas di Indonesia dalam Menghadapi Pandemi COVID-19 Versi Protokol(P1otocol Version): Versi 02 Y2nd akan “mengikutsertakan manusiasebagei partisipanvcubyek peneliian dengan Kelua Pelaksana/Penelit Utama ‘n which willinvolve human particpant(s). As Principal investigator li Herlinda. {Gapal ciberikan persetujuan tik. Masa beriaku surat persetujuan tik ini adalah fas hereby declared the protocalis approved torimplementauion This letteris var fromao 2 Agustus 2021 s/d 1 Agustus 2022 Jika ada perubahan protokol Ketua PelaksanaPenelii Uta ‘Sneuld there be any modification (amendment) and/or exienuon of the study, the Pancipal investigators requited to resubmit the latest version of protocd for approval The final summary reports should also be submitted fo HREC-NIMED Jakarta, ? Agustus 2021 Chair of HREC-NIHRD KetuaKEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL POLITIK DAN PEMERINTAHAN UMUM Jalan Medan Merdeka Utara Nomor 7 Jakarta 10110 Telepon (021) 3450038 Faksimile. (021) 3524043 Laman : www kemendagel.go.id NOMOR: 440,02/2295/Polpum DASAR, 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementenan Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 316), ‘sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Dalam Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 168), 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan Penettan MENINBANG Surat dari CISDI Nomor 117/C1SDI-SKR/Kemendagril/2022 Perial Pennohonan Perpanjangan tn Peneitian NAMA Olivia Hertinga ALAMAT Jl. Probolinggo No. 40, Kel. Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat PEKERJAAN ‘Swasta JABATAN Penelti Utama NOMOR TELPON 082210692869 JUDUL “Gambaran Kebutuhan dan Kesiapan Puskesmas di Indonesia dalam PENELITIAN Menghadapi Pandemic COVID-19" BIDANG Kesehatan PENELITIAN: LOKASI Provinsi se-Indonesia PENELITIAN: WAKTU Maret s.d Desember 2022 PENELITIAN: ‘STATUS Perpanjangan PENELITIAN ANGGOTA TIM Nsaalu! Maharania Fivianingnim, Farea Zahra Kamiah, Muhammad Anugrah PENELITIAN ‘Sapuvva, dan Ayudina Larasanti, Dikeluarkan di; Jakarta Pada Tanggal 22 Maret 2022 Ditandatangani secara elektronik oleh: a.n, Direktur Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum, Sekretaris Ditjen, De Ors. mr Pembina Utama Muda (IVic) “heccmuan ponetiion dan weulnisan d balucan belaharg NIP. 19731026 199302 1 001Pe = MELAKUKAN PENELITIAN, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT : 41. Sebelum melakukan kegiatan peneliian harus melaporkan kedatangannya kepada Gubemnur Cq Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politk setempat dengan menunjukkan surat keterangan peneitian in. 2 Tidak dibenarkan meiakukan penelitian yang tidak sesuai/udak ada kaitannya dengan judul penelitan dimaksud 3 4, Harus mentaatisesuai ketentuan perundang-undangan yang bertaku serta mengindahkan adat isvadat yang beriaku. Penelis harus memberikan hast penelitian kepada Instansi darvatau Organisasi Perangkat Daerah (OPO) yang ‘menerbitkan surat Keterangan penelitian . Apabila masa berlaku surat elerangan peneliian ini berakhir, sedangkan pelaksanaan peneitian belum selesai ‘erpanjangan peneiitian harus diajukan kepada instansi penerbit surat keterangan penelitian, Permohonan perpanjangan penelitian harus memberikan hasil peneliian terdahulu kepada instansi penerbit suret keterangan peneitian, ‘Surat keterangan peneitan ini akan dicabut kembali dan dinyatakan tidak bertaky, apabila ternyata pemegang surat ‘eterangan peneitian tidak menaatimengindahkan ketentuan-ketentuan sepert tersebut di atas. ys Kaban Kesbangpol Provinsi se-Indonesia