Araya Galaxy Bumi Permai Blok A-2 no 7

Surabaya 60111
telp. 031-5914855
fax. 031-5914860
email: info@rsonkologi.com
website: www.rsonkologi.com

FORMULIR PERSETUJUAN MASUK RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________
Umur : _______________________ Tahun
No. KTP/SIM : ____________________________
No. Telepon : ____________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________

Bertindak sebagai penanggung jawab

: diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/orang tua/ saudara * atas pasien
:
Nama : ____________________________
Umur : _______________________ Tahun
No. RM : ____________________________
No. KTP/SIM : ____________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________
No. Telepon : ____________________________
Dengan ini saya menyatakan :
Setuju untuk bertanggungjawab terhadap biaya perawatan pasien di ruang _________________ Kelas_____
Setuju untuk memenuhi ketentuan administrasi yang telah ditetapkan oleh RS Onkologi Surabaya.
Setuju untuk menyelesaikan administrasi pasien keluar rumah sakit (KRS) yang ditetapkan oleh RS Onkologi
Surabaya.
Setuju untuk memenuhi ketentuan yang berlaku apabila pindah kamar.
.
Bersedia untuk mendukung dan mematuhi peraturan yang berlaku di RS Onkologi Surabaya termasuk
PERDA DILARANG MEROKOK di lingkungan rumah sakit.
Mengerti dan mendukung pelaksanaan Hak dan Kewajiban Pasien.
Mengerti dan memahami sarana dan prasarana (tempat tidur/sofa, kamar mandi, bel, AC, termasuk Musholla
dan Cafetaria)
Memahami jalur evakuasi yang telah diinformasikan oleh petugas RS Onkologi Surabaya
Memahami informasi tentang diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan
untuk perawatan medis yang dijamin kerahasiaannya oleh Rumah Sakit.
Memberi wewenang kepada RS Onkologi Surabaya untuk memberikan memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan
dan atau lembaga pemerintah yang terkait.
Memberi wewenang kepada RS Onkologi Surabaya untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya: ____________________________________________

Surabaya, ______________
Pasien/ Wali Pasien * Petugas RS Onkologi Surabaya,

_______________________ ________________________

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Mengikat pada kebijakan dan peraturan yang berlaku saat persetujuan di buat.

RM.14-1
Revisi - 1/ 02/2013