Pangkalan Kerinci, 14 September 2021

Kepada :

Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan Yth. Bapak Bupati Pelalawan

Kabupaten Pelalawan c.q Kepala Bagian Kesra Setda
Kabupaten Pelalawan
di-
Dengan Hormat, PANGKALAN KERINCI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Devhita Hemadwi Cahya
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Kerinci, 26 Desember 2001
NIM : 12010524351
Alamat : Jl Jambu Gg Rantau Pangkalan Kerinci Timur
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
Fakultas : Tarbiyah Dan Keguruan
Jurusan : Pendidikan Matematika
Semester : III
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. HR. Soebrantas Panam No.Km.15, Kec. Tampan, Kab. Kampar, 28293
No. Telp/HP : 085256251308
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa Kabupaten Pelalawan pada Kegiatan
Kualifikasi Pendidikan Masyarakat kepada Bapak. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya
larnpirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000,-
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/ Wali.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa.
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dilegalisir.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir.
6. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) dilegalisir.
7. Fotokopi Rekening Tabungan Bank.
8. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi.
9. Asli Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan dari pihak lain yang dikeluarkan oleh
Perguruan Tinggi.
10. Asli Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bermaterai 10.000,-.
11. Asli Surat Pernyataan tanggungjawab kebenaran bahan/dokumen yang dilampirkan adalah benar bermaterai
10.000,-.
12. Asli Surat Rekomendasi dari Ikatan Pelajar Mahasiswa Pelalawan (IPM).
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
14. Fotokopi Sertifikat/ Piagam Penghargaan dan Kejuaran (khusus bagi mahasiswa berprestasi di bidang Ilmu
Pengetahuan, Teknologi, Olahraga, Kesenian dan Keagamaan).

15. Tanda pendaftaran online dari aplikasi SIBADIK (Sistem Bantuan Pendidikan).

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

HORMAT SAYA

PEMOHON

Devhita Hemadwi Cahya

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEBENARAN

BAHAN/DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devhita Hemadwi Cahya

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Kerinci, 26 Desember 2001
Nomor Induk Mahasiswa : 12010524351
Alamat : Jl Jambu Gg Rantau Pangkalan Kerinci Timur
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan : Pendidikan Matematika
Semester : III
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. HR. Soebrantas Panam No.Km.15, Kec. Tampan, Kab.
Kampar, 28293
No Telp/ HP : 085256251308

Dengan permohonan yang saya ajukan ini, saya menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran persyaratan bahan/dokumen yang saya
ajukan/lampirkan.
2. Akan menggunakan bantuan pendidikan ini untuk keperluan pendidikan
3. Jika dikemudian hari dokumen yang saya ajukan ini dinyatakan palsu/tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas Daerah
Kabupaten Pelalawan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pangkalan kerinci, 14 September 2021

Yang membuat pernyataan

Devhita Hemadwi Cahya

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devhita Hemadwi Cahya

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Kerinci, 26 Desember 2001
NIM : 12010524351
Alamat : Jl Jambu Gg Rantau Pangkalan Kerinci Timur
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Jurusan : Pendidikan Matematika
Semester : III
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. HR. Soebrantas Panam No.Km.15, Kec. Tampan, Kab. Kampar,
28293
No. Telp/HP : 085256251308

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi persyaratan permohonan Bantuan
Pendidikan bagi Mahasiswa Kabupaten Pelalawan pada Kegiatan Kualifikasi Pendidikan Masyarakat
Kabupaten Pelalawan Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pangkalan Kerinci, 14 September 2021

Yang membuat pernyataan

Devhita Hemadwi Cahya