FORMAT 1C

HALAMAN PENGESAHAN PESERTA KBGI XIII TAHUN 2022

(WAJIB diunduh secara Daring dari laman KBGI dan diunggah secara terpisah dan tidak
disatukan dengan proposal melalui laman KBGI)

1. Nama Tim : Mandala Sunrise

2. Klasifikasi Model Bangunan : Bangunan Baja
3. Nama Model Bangunan : Acala Zorin
4. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya
5. Nama Dosen Pembimbing : Anggi Rahmad Zulfikar, S.T,M.T
6. Nama Anggota Tim :
1. Nama, NIM : Dony Prasetyo, 20051417007
2. Nama, NIM : Moh. Rafikanaja, 20051417005
7. Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :
E-mail :
8. Biaya Pembuatan Model Bangunan :

............, .................... 2022

Mengetahui Dosen pembimbing
Ketua Jurusan/Departemen

Stempel basah

(..............................) (.............................)
NIP. NIP.
Menyetujui,
Purek/Warek/Puket/Pudir Bidang Kemahasiswaan

Stempel basah

(.........................................)
NIP.

Catatan: Proposal tidak diperkenankan memuat semua form lagi

Kompetisi Bangunan Gedung Indonesia (KBGI) XIII 2022 25