PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

KECAMATAN ………….
DESA …..……………
Nomor : ………./……./VI/2022
Lampiran : 1 (Satu) Gabung Kepada :
Perihal : Permohonan Pencairan
Dana Bantuan Keuangan Umum Yth. Bupati Buleleng
Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Cq. Kepala BPKPD Kabupaten Buleleng
Kepada Desa Tahun 2022 di-
Singaraja

Dengan hormat,

Bersama ini kami Perbekel …………. Kecamatan ……………mengajukan Permintaan

Pencairan dan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan Umum Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota Kepada Desa Bulan Juni Tahun Anggaran 2022 dengan
Jumlah Sebesar : Rp. …………………………….

Jumlah Dana sebagaimana tersebut di atas untuk disalurkan ke Rekening Kas Desa
……………Nomor Rekening …………………….. pada Bank Pembangunan Daerah Bali
Cabang …………………
Sebagai kelengkapan Permintaan Pencairan dan Penyaluran Dana Bantuan Keuangan
Umum, kami lampirkan :
1. Kwitansi
2. Surat Permohonan Perbekel kepada Bupati
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Perbekel
4. Daftar Rincian Permintaan dan Rencana Penggunaan Dana ( Alokasi Dana
Desa/ADD ) untuk Bulan Juni Tahun 2022
5. Laporan Realisasi Penggunaan Alokasi Dana Desa/ADD Bulan Januari s/d Bulan
Mei Tahun 2022 ( Aplikasi Siskeudes )
6. Daftar Besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Perbekel dan Perangkat Desa
Beserta Besaran Nilai BPJS yang diambil dari Aplikasi Edabu.
7. Foto copy Rekening Kas Desa
8. Foto copy KTP Perbekel dan Bendahara Desa
Demikian permintaan ini kami ajukan untuk mendapat pencairan dana Bantuan
Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota kepada Desa.
Sekian dan terima kasih
…………………2 Juni 2022
Perbekel …………………

……………………………..
Kode Rek : 3.00.02.3.00.02.00.00.00
T.A : 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
KECAMATAN …………….
DESA …………..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : / / VI/2022

1. Desa : Desa …………….

2. Kode Desa : …………………..
3. Nomor/tgl APBDesa : ………………………….
4. Kegiatan : Penunjang Urusan Kewenangan Pengelolaan
Keuangan
Daerah
5. Sub Kegiatan : Analisis Perencanaan dan Penyaluran Bantuan Keuangan
6. Kode Rekening : 5.4.02.05.01.0001
7. Jenis Belanja : Belanja Bantuan Keuangan
8. Jumlah : Rp. ………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengguna Anggaran /Pengguna Barang Pemerintah Desa
……………………….. menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang
telah dibayar lunas berkaitan dengan kegiatan tersebut
karena telah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………., 2 Juni 2022

Perbekel …………………….,

Materai

Rp. 10.000,-
…………………………
 JADWAL PENGIRIMAN AMPRAH ALOKASI DANA DESA
BULAN JUNI TAHUN ANGGARAN 2022

 Senin, Tanggal 23 Mei 2022

 Kecamatan Gerokgak
 Kecamatan Banjar
 Kecamatan Busungbiu

 Selasa, Tanggal 24 Mei 2022

 Kecamatan Seririt
 Kecamatan Buleleng
 Kecamatan Kubutambahan

 Rabu, Tanggal 25 Mei 2022

 Kecamatan Sukasada
 Kecamatan Sawan
 Kecamatan Tejakula